Wpływ nadmiaru cementu na powstanie stanu zapalnego tkanek otaczających implanty - opis przypadku

Wstęp

Implanty dentystyczne są najczęściej wykorzystywanym sposobem leczenia pacjentów z brakami zębowymi. Jednakże sukces leczenia implantologicznego powinien obejmować nie tylko przeżycie implantów, ale także brak problemów funkcjonalnych, biologicznych i estetycznych. Diagnostyka w zakresie miejscowych i ogólnoustrojowych czynników ryzyka przed wszczepieniem implantu pozwala na dokładne zaplanowanie leczenia interdyscyplinarnego, mającego na celu osiągnięcie długotrwałego sukcesu terapii. Do czynników ryzyka zapalenia okołowszczepowego zaliczamy: chorobę przyzębia, złą higienę jamy ustnej, palenie tytoniu, uwarunkowania genetyczne, niewyrównaną cukrzycę, pozostałości cementu w szczelinie dziąsłowej i przeciążenia okluzyjne (1).

Istnieją dwa sposoby osadzania odbudowy protetycznej na implantach zębowych: przykręcanie za pomocą śruby oraz cementowanie. Wybór tych metod uzależniony jest od sytuacji klinicznej. W przypadku cementowanych koron wyeliminowane jest ryzyko poluzowania śrub, łatwiejsza jest kontrola okluzji, a także odbudowa protetyczna w przypadku implantów wprowadzonych do kości pod nieprawidłowym kątem. Niestety zastosowanie cementu do stabilizacji prac protetycznych stanowi niekorzystną sytuację dla tkanek wokół implantów ze względu na możliwość zapłynięcia materiału cementującego pracę protetyczną pod dziąsło, co ułatwia powstanie biofilmu poddziąsłowego związanego z jego szorstką powierzchnią (2).

W literaturze stwierdzono, że w około 81% implantów, odbudowanych z użyciem zacementowanych koron, występują pozostałości cementu w szczelinie dziąsłowej. Ryzyko wzrasta, ponieważ bardzo niewiele cementów jest wykrywalnych za pomocą promieni rentgenowskich, często występują trudności z ich klinicznym wykrywaniem oraz pełnym usuwaniem podczas cementowania. Nadmiar cementu dentystycznego staje się przewlekle drażniącym czynnikiem, który może wpływać na rozwój stanu zapalnego tkanek otaczających implant (3, 4). Czynników składających się na skuteczność terapii z zastosowaniem implantów zębowych jest wiele. Poza prawidłowym leczeniem implantologicznym i implantoprotetycznym powinno się również uwzględnić ilość oraz jakość tkanki miękkiej otaczającej wszczep. Istnieją doniesienia świadczące o tym, że na prawidłową funkcję oraz utrzymanie optymalnej higieny wokół implantu, pozytywnie wpływa obecność odpowiedniego zasięgu dziąsła zrogowaciałego. Pozwala to na poprawę rokowania długoterminowego w zakresie utrzymania uzupełnień implantoprotetycznych, ale również zminimalizowanie ilości powikłań (5).

Cel pracy

Ocena skuteczności leczenia protetycznego i periodontologicznego w przypadku cementitis na podstawie opisu przypadku.

Opis przypadku

Pacjentka

Do Duda Clinic zgłosiła się pacjentka lat 62, u której w 2015 roku wprowadzono implant Bego Semados: w pozycji 16 (S 3,75 L 8,5) (ryc. 1 i 2). W 2021 roku pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu stanu zapalnego tkanek w obrębie tego implantu. W wywiadzie podawała dolegliwości bólowe tej okolicy oraz krwawienie przy codziennej higienie jamy ustnej. Na podstawie badania periodontologicznego stwierdzono zaczerwienione, obrzęknięte dziąsło otaczające implant w pozycji 16. Podczas zgłębnikowania szczeliny dziąsłowej w obrębie implantu odnotowano obecność wydzieliny krwisto- -ropnej, oraz stwierdzono we wszystkich 4 mierzonych punktach głębokość 4 mm. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono płytki przedsionek, dodatkowe wędzidełko i pull-syndrom w okolicy 16, który powodował duży dyskomfort. Wykonano zdjęcie pantomograficzne na podstawie, którego stwierdzono w obrębie implantu w pozycji 16 niewielki ubytek kostny o charakterze poziomym. Zdjęto koronę 16 z łącznika. W okolicy poddziąsłowej stwierdzono nadmiar cementu (ryc. 3). Łącznik odkręcono, okolicę implantu przestrzyknięto żelem CHX. Wkręcono śrubę gojącą (z siłą 25 Ncm). Wykonano skaling nad- i poddziąsłowy.

Zabieg periodontologiczny

Przed zabiegiem pobrano pacjentowi krew w celu wykonania membran PRF do 6 probówek o pojemności 10 ml, które natychmiast po pobraniu odwirowano w centryfudze przez 12 min z prędkością 2700 obrotów na minutę. W dniu zabiegu dokonano pomiaru miejsca biorczego w okolicy 16 z wykorzystaniem sondy periodontologicznej CP 15 (Carl Martin GmbH, Solingen, Germany).

Po wykonaniu znieczulenia nasiękowego preparatem artykainy z noradrenaliną 1:100 000 w obrębie podniebienia twardego pacjenta w okolicach 15-16 pobrano przeszczep nabłonkowy o długości odpowiadającej pomiarom w miejscu biorczym, w odległości 1 mm od brzegu dziąsła na głębokość 1 mm z wykorzystaniem skalpela 15C. Ranę na podniebieniu zabezpieczono membranami PRF i szwami materacowymi krzyżowymi, z wykorzystaniem szwów nieresorbowalnych monofilamentowych 5-0. Następnie w okolicy 16 po wykonaniu znieczulenia nasiękowego tym samym preparatem znieczulającym wypreparowano łoże biorcze. Po odciągnięciu policzka uwidoczniono przebieg granicy śluzówkowo- dziąsłowej, po której następnie poprowadzonocięcie, oszczędzające okostną, za pomocą skalpela 15C. Wykonano preparację płata rozszczepionego 5 mm dowierzchołkowo od granicy śluzówkowo- -dziąsłowej z odpreparowaniem na ostro przyczepów mięśniowych w okolicy od 16. Z wewnętrznej powierzchni przeszczepu usunięto tkankę gruczołową i/ lub tłuszczową. Przeszczep stabilizowano w pierwszej kolejności szwami węzełkowymi (nić monofilamentowa, nieresorbowalna 6-0) pomiędzy dłuższą stroną przeszczepu a dziąsłem zrogowaciałym szczytu wyrostka zębodołowego, następnie pomiędzy krótszą stroną a sąsiadującym dziąsłem. Stabilizację przeszczepu nabłonkowego w miejscu biorczym zapewniono z wykorzystaniem szwów węzełkowych i materacowych krzyżowych (nici monofilamentowe, nieresorbowalne, 6-0). Po zabiegu zalecono przez okres 14 dni stosowanie żelu i płukanki do jamy ustnej na bazie dwuglukonianu chlorheksydyny 0,1% 3 razy dziennie. Zakazano oczyszczania mechanicznego miejsca zabiegu. Przepisano amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 0,625 co 12 godzin przez 7 dni. Przebieg gojenia kontrolowano w 7. i 14. dobie po zabiegu. Szwy usunięto po 2 tygodniach. Na wizytach kontrolnych stwierdzono prawidłowe gojenie ran.

Wizyta miesiąc po zabiegu

Pacjentka zgłosiła się celem osadzenia korony 16 na implancie po zabiegu perioimplantologicznym. Stan kliniczny dobry, implant opukowo dzwięczny, stabilny. Sondowanie ok. 3 mm, BoP-. Śrubę gojącą odkręcono, wkręcono łącznik (z siłą 30 Ncm). Slotter zamknięto teflonem + Gradia Flow. Zacementowano niewielką ilością materiału DentoTemp. Kontrola w zgryzie nie wykazała odchyleń od normy.

Wizyta 3 miesiące po zabiegu

Pacjentka po 3 miesiącach zgłosiła się celu wykonania korony pełnoceramicznej. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono prawidłowej głębokości przedsionek, brak wędzidełka, prawidłowy zasięg dziąsła zrogowaciałego (ryc. 4). Wykonano skanowanie 3Shape pod koronę ZrO2. Dobrano kolor Vita A3/A2. Oddanie w użytkowanie korony pełnoceramicznej w pozycji 16 (ryc. 5, 6). Tkanki w okolicy implantu przestrzyknięto żelem CHX a koronę dokręcono z siłą 30 Ncm. Wykonano kontrolę i korektę w zgryzie oraz instruktaż higieny. Zaplanowano kolejne kontrole po 7 dniach i co 6 miesięcy.

Dyskusja

Choroba zapalna wokół implantów jest tematem wielu debat, ponieważ jest jednym ze schorzeń, którego zachorowalność i rozpowszechnienie stale wzrasta. Czynniki wpływające na jej rozwój mogą być różnorodne, a jednym z nich jest nadmiar cementu w szczelinie dziąsłowej. Bardzo ważnym etapem leczenia jest planowanie w trójwymiarze pozycji implantu i korony tak, żeby była możliwość stabilizacji jej za pomocą śruby. W literaturze wykazano, że bardzo istotnym czynnikiem mogącym wpływać na możliwość generowania nadmiaru cementu jest pozycja implant o więcej niż 2 mm poniżej wyrostka zębodołowego (6). Prace przykręcane zapewniają możliwość uzyskania dostępu do otaczających je tkanek w przypadku powikłania biologicznego lub konieczności interwencji w przypadku komplikacji technicznych.

Cementowanie zapewnia większą swobodę indywidualizacji łącznika i kompensacji niektórych kątów implantu. Według ostatnich doniesień, porównujących metody stabilizacji prac protetycznych na implantach, stwierdzono, że w przypadku prac przykręcanych najczęstszym powikłaniem technicznym było złamanie, poluzowanie śruby oraz odpryśnięcia porcelany, a w przypadku prac cementowanych utrata retencji. Wśród biologicznych powikłań częściej stwierdzano obecność wydzieliny ropnej oraz utratę tkanki kostnej, przekraczającą 2 mm w przypadku prac cementowanych (7, 8). Z kolei porównanie dokonane przez innych badaczy nie wykazało różnic w utracie kości brzeżnej przy uzupełnieniach cementowanych i przykręcanych (9). Jednakże nadmiar cementu został uznany za miejscowy czynnik ryzyka wystąpienia chorób zapalnych okołowszczepowych ze względu na lepszą do jego szorstkiej powierzchni adhezję biofilmu oraz utrudnione czyszczenie z powodu słabego dostępu do okolicy poddziąsłowej wokół implantu (10). W przypadku wczesnego wystąpienia choroby okołowszczepowej, ważną rolę zaczynają odgrywać lokalne czynniki ryzyka, takie jak nadmiar cementu (10, 11). Wczesne wykrycie choroby najczęściej związane było z nadmiarem cementu w ykrytym do 5 miesięcy po umieszczeniu odbudowy i częściej związane były z rozpoznaniem mucositis niż periimplantitis.

Po zacementowaniu pracy protetycznej zaleca się wizytę kontrolną po około 2 tygodniach, na których zbiera się podstawowe dane kliniczne i radiograficzne, będące punktem odniesienia podczas kolejnych regularnych wizyt kontrolnych (12).

Linkevicius et all. (13) zbadali ilość nadmiaru cementu w stosunku do położenia brzegu korony implantu i stwierdzili, że jej położenie jest związane z najmniejszą ilością resztek cementu, natomiast większe ilości cementu stwierdzono przy brzegach korony w pozycji bardziej poddziąsłowej (do 3 mm). Wykrywanie pozostałości cementu na zdjęciach rentgenowskich wykonanych po zacementowaniu korony jest bardzo ograniczone, w przeciwieństwie do badania klinicznego, które po zdjęciu korony ujawniło przyczepione resztki cementu do wszystkich uzupełnień protetycznych i w tkankach miękkich, pomimo skrupulatności w oczyszczeniu (13). Należy zauważyć, że nie wszystkie cementy są widoczne radiologicznie, a zawierające cynk wykazały najlepszą nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich.

Większy odsetek miejsc z nadmiarem cementu stwierdzono w wieloelementowych odbudowach, takich jak np.: zblokowane korony, czyli najprawdopodobniej związane jest to ze zwiększonym poziomem trudności w oczyszczaniu obszaru marginalnego (14). Nadmiar cementu sprzyja gromadzeniu się biofilmu bakteryjnego i powoduje utratę przyczepu i periimplantitis. Jednak stan ten poprawia się po usunięciu nadmiaru cementu po trzech do czterech tygodni. Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na możliwość wystąpienia powikłań wokół implantów jest niedostateczna ilość zrogowaciałego dziąsła (< 2 mm). Wiąże się to z większą ilością biofilmu, stanem zapalnym wokół implantu, utratą kości brzeżnej i krwawieniem po zgłębnikowaniu (15, 16). Schwarz i in. doszli do wniosku, że KMW odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu i leczeniu okołowszczepowego mucositis (17). Posiadanie co najmniej 2 mm KMW wykazano, że działa jako czynnik ochronny przed chorobami zapalnymi wokół implantów (18). Ponadto, brak zrogowaciałej błony śluzowej wokół implantu również powiązano z niższą satysfakcją estetyczną pacjenta (19), co podkreśla znaczenie komponentu tkanek miękkich w estetyce tkanek wokół implantu (20, 21).

Wnioski

• Prace protetyczne powinny być przykręcane do implantu, co eliminuje ryzyko cementitis, które może występować po cementowaniu odbudowy. Natomiast należy zapewnić prawidłowe dopasowanie elementów implantu i suprastruktury, aby uniknąć dodatkowych nisz dla przylegania biofilmu.

• Jeśli występuje konieczność cementownia odbudowy na implantach, brzegi pracy protetycznej powinny znajdować się na brzegu błony śluzowej, aby umożliwić skrupulatne usunięcie nadmiaru cementu.

• Aby ułatwić higienę w miejscu implantacji powinno się rozważyć odtworzenie zrogowaciałej i nieruchomej tkanki otaczającej implant.

Przedruk z: Implantologia Stomatologiczna nr 2/2023

Autorzy:

dr n. med. Marta Cieślik-Wegemund

Specjalista periodontolog, adiunkt Zakładu Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej Katedry Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją SUM w Katowicach, Pl. Traugutta 2 w Zabrzu, wykładowca Duda Clinic Implantologia i Stomatologia Estetyczna w Katowicach Adres do korespondencji: Marta Cieślik-Wegemund Tel. +48 505 099 206 e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

lek. dent. Rafał Ziaja

Stażysta Duda Clinic Implantologia i Stomatologia Estetyczna w Katowicach.

Artykuł opublikowany w numerze 1/2024 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.

---

Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny - Wpływ nadmiaru cementu na powstanie stanu zapalnego tkanek otaczających implanty - opis przypadku

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.