Odbudowa łuków zębowych szczęki oraz żuchwy protezami stałymi, wspartymi na implantach – opis przypadku

Do Kliniki Stomatologii Estetycznej w Toruniu zgłosił się 60 letni pacjent celem diagnostyki oraz leczenia. W wywiadzie stwierdzono okresowe dolegliwości bólowe ze strony obecnych w jamie ustnej zębów powtarzające się od roku, wysięk ropny z kieszonek przyzębnych oraz zwiększająca się ruchomość uzupełnień protetycznych. Pacjent podawał, że uzupełnienia użytkuje od około 10 lat. W wywiadzie nie zgłaszał chorób ogólnoustrojowych, palenia tytoniu, nadużywania alkoholu oraz stosowania substancji niedozwolonych.

Wykonano badanie przedmiotowe (zewnętrz i wewnątrzustne), badania dodatkowe: CBCT, skany wewnątrzustne oraz dokumentację fotograficzną (fot. 1, 2, 3).

W badaniu przedmiotowym stwierdzono obustronne braki skrzydłowe w szczęce (I klasa Kennedy’ego) i brak skrzydłowy jednostronny z modyfikacją w żuchwie (II klasa wg Kennedy’ego z modyfikacją). W szczęce i żuchwie były obecne stałe uzupełnienia protetyczne: w szczęce mosty w zakresie 0–13–0-11–21; 0–13, a w żuchwie korony zblokowane 34–33– 32–31, 41–42–43–44, pojedyncza korona na zębie 45 oraz ząb 37 bez odbudowy protetycznej. Pacjent podawał, że kilka tygodni temu w innej klinice zostało przecięte przęsło mostu między 23–24 oraz usunięty ząb 25 wraz z dowieszonym zębem 24. Na zębach filarowych stwierdzono obecność recesji spowodowanych przewlekłym zapaleniem przyzębia, dodatkowo przy zębach 32, 31, 41, 42 stwierdzono zaawansowany zanik przyzębia wraz z wytworzeniem głębokich kieszeni patologicznych, którym towarzyszył wysięk ropny. W badaniu tomografii stożkowej stwierdzono obecność zmian okołowierzchołkowych (zęby: 21, 33, 32, 31, 41, 42, 45) oraz głębokie ubytki próchnicowe w korzeniach zębów 21, 34, 45. Pacjent nie wyrażał zgody na wykonanie uzupełnień ruchomych na żadnym etapie leczenia – ani jako uzupełnienia tymczasowe, a tym bardziej docelowe.

Na następnej wizycie przedstawiono pacjentowi plan leczenia, który obejmował usunięcie obecnych uzupełnień protetycznych wraz z zębami filarowymi oraz wszczepienie implantów z wykonaniem odbudowy natychmiastowej (fot. 4). Zabiegi chirurgiczne wraz z jednoczasowym, tymczasowym zaopatrzeniem protetycznym rozdzielono dla szczęki i żuchwy w odstępie tygodniowym. Dodatkowo zalecono 14-dniową antybiotykoterapię Clindamycin MIP-600 2x1 z zaznaczeniem, aby pacjent rozpoczął przyjmowanie leku 2 dni przed pierwszym planowanym zabiegiem (1, 2, 3).

Zaplanowano:

1. Ekstrakcję wszystkich zębów w szczęce. Wszczepienie 8 implantów z szablonem do nawigacji, przykręcenie łączników typu multiunit, wykonanie skanów wewnątrzustnych, wycisków transferowych oraz natychmiastowe obciążenie, wcześniej wyfrezowanym mostem z materiału PMMA.

2. W następnej dobie po zabiegu oddanie pasywnego uzupełnienia długoczasowego na okres gojenia (6 m-cy) z materiału PMMA na belce Trilor.

3. Tydzień po zabiegu w szczęce, usunięcie wszystkich zębów w żuchwie z pominięciem zęba 37. Wszczepienie 6 implantów z szablonem do nawigacji, przykręcenie łączników typu multiunit, wykonanie skanów wewnątrzustnych, wycisków transferowych oraz natychmiastowe obciążenie wcześniej przygotowanym mostem z materiału PMMA.

4. W następnej dobie oddanie pasywnego uzupełnienia z PMMA na belce z Trilor na okres gojenia (6 m-cy).

5. Wizyty kontrolne po 7 i 14 dniach (połączone ze zdjęciem szwów) oraz po 1 i 3. miesiącach.

6. Po okresie gojenia wykonanie kontrolnego badania CBCT, skanów, wycisków transferowych na łyżkach otwartych oraz usunięcie zęba 37.

7. Oddanie stałych uzupełnień protetycznych pełnokonturowych z tlenku cyrkonu w szczęce oraz żuchwie (4, 5, 6).

Etap 1. kliniczny

W znieczuleniu nasiękowym (4 amp Septanest 1:100000), w warunkach ambulatoryjnych rozcięto mosty w szczęce oraz usunięto wszystkie zęby filarowe (13, 11, 21, 23). Zębodoły poekstrakcyjne dokładnie wyłyżeczkowano oraz przepłukano roztworem chlorheksydyny 2% rozcieńczonej w stosunku 1:1.

Na nieodwarstwioną śluzówkę założono szablon do implantacji (fot. 5), stabilizowany na podniebieniu oraz umocowano 3 pinami od strony przedsionkowej. Wprowadzono 8 implantów Rootform (fot. 6) w pozycjach 17 (3,8/8); 15 (3,8/12); 13 (3,8/12); 12 (3,8/12); 21 (3,8/12); 22 (3,0/12); 25 (3,8/12); 27 (3,8/8). Natychmiast po zabiegu dokręcono do implantów w pozycji 13, 12, 21, 22 łączniki proste typu multiunit (MS2), natomiast w pozycji 15, 25 łączniki kątowe 30° typu multiunit (M2A30). Implanty 17 oraz 27 zabezpieczono śrubami zamykającymi. Śluzówkę zaszyto szwami prostymi (Atramat Nylon 4.0). Dokręcono scanbody, wykonano skany oraz wycisk transferowy na łyżce otwartej celem sprawdzenia pasywności pracy tymczasowej.

Celem zapewnienia pacjentowi komfortu oraz aby zmniejszyć obrzęk pozabiegowy dokręcono do multiunitów łączniki proste (AM) oraz zacementowano pracę tymczasową. Aby mieć pewność co do prawidłowej pozycji osadzenia mostu tymczasowego, wcześniej przygotowana praca, wyfrezowana z PMMA, była zaopatrzona w specjalny fragment stanowiący stabilizację na podniebieniu (fot. 7). Most zacementowano na tulejach przykręconych do łączników typu multiunit. Następnie pracę odkręcono, wygładzono, stabilizator obcięto, a łączniki skrócono do pożądanej długości (fot. 9).

Etap 2. kliniczny

W następnej dobie po zabiegu, na podstawie skanów oraz wycisków, przygotowano dla pacjenta pasywną pracę z materiału PMMA na belce z Trilor (fot. 10).

Trilor należy do materiałów z rodziny FRC ( kompozytów wzmacnianych włóknami) i jest wykonany z technopolimeru na bazie żywicy i wielokierunkowego wzmocnienia włóknem szklanym. Nadaje się do wykonywania stałych uzupełnień protetycznych, takich jak korony, mosty, belki pod uzupełnienia na implantach. Charakteryzuje się wytrzymałością na zginanie rzędu 540 MPa (7).

Etap 3. kliniczny

W znieczuleniu nasiękowym (5 amp Septanest 1:100000) usunięto prace protetyczne wraz z zębami filarowymi w żuchwie, pozostawiając ząb 37, którego celem było dodatkowe stabilizowanie szablonu podczas zabiegu. Wyrostek poekstrakcyjny wygładzono. Wprowadzono implanty Rootform w pozycjach 36 (3.8/12); 35 (3.8/10); 33 (3.8/10); 43 (3.8/12); 45 (3.8/12); 46 (3.8/12). Wykonano augmentację materiałem Bio-Oss (Geistlich). Implanty zostały spozycjonowane równolegle, co umożliwiło dokręcenie łączników prostych typu multiunit (MS2) (fot. 11). Następnie, podobnie jak w przypadku zabiegu w szczęce, zaopatrzono pacjenta w tymczasowe, stałe uzupełnienia protetyczne, po uprzednim wykonaniu skanu i wycisku transferowego na łyżce otwartej.

Etap 4. kliniczny

W kolejnej dobie po zabiegu wymieniono uzupełnienie tymczasowe na pasywną pracę długoczasową (fot. 12).

Etap 5. kliniczny

W kolejnym tygodniu po zabiegu w żuchwie, pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną. W badaniu stwierdzono lekkie obrzmienie tkanek, bez tkliwości palpacyjnej oraz odczuwalnych przez pacjenta dolegliwości bólowych (fot. 13).

Po dwóch tygodniach od ostatniego zabiegu usunięto szwy. Wstępnie ustalono harmonogram wizyt kontrolnych: kolejną za miesiąc i następną za około 3 miesiące. Poinformowano o konieczności zgłoszenia się do kliniki w przypadku jakichkolwiek problemów, bądź dolegliwości w okresie gojenia i użytkowania nowych uzupełnień tymczasowych.

Etap 6. kliniczny

Po okresie gojenia wynoszącym 6 miesięcy wykonano ponowne badanie CBCT. Oceniono, że wszystkie implanty zostały zintegrowane z kością, a śluzówka jest wygojona (fot. 14). Podjęto decyzję o dokręceniu łączników typu multiunit (M1A15, MS1) do dystalnych, dotychczas nieobciążanych implantów 17, 27 (fot. 16) i zabezpieczono śrubami gojącymi na okres gojenia, usunięto również ząb 37. Wyznaczono kolejna wizytę za cztery tygodnie w celu pobrania skanów oraz wycisków transferowych na łyżce otwartej, celem wykonania finalnych uzupełnień protetycznych (fot. 18–21).

Etap 7. kliniczny

Oddanie gotowych uzupełnień protetycznych. Pełnokonturowy tlenek cyrkonu (fot. 22–34).

Podsumowanie

Postęp technologiczny w stomatologii daje szeroki wachlarz możliwości oraz modyfikacji dotychczasowych procedur leczenia pacjentów implantologicznych. Ułatwia pracę lekarzowi dentyście, zwiększając precyzję, ograniczając zakres zabiegu, ilość procedur i wizyt pacjenta w gabinecie. Dla pacjenta taki zabieg jest bardziej komfortowy, nierzadko z mniejszymi dolegliwościami pozabiegowymi.

Autorzy: lek. dent. Kamil Zdebski, dr n. med. Borys Tomikowski

I Poradnia i Zakład Protetyki Stomatologicznej CKD Łódź.