Powikłania implantoprotetyczne – podział, etiologia, klasyfikacja powikłań – część I

ABSTRACT: In this paper authors present a current state of knowledge about the implant failure, the classification and etiology. The article is the first part introducing the issue of implantoprosthetic complications in patients with bruxism.

KEY WORDS: implantoprosthetics, implantoprosthetic complication, implantoprosthetic failure, bruxism, etiology of implantoprosthetic complications, classification of implantoprosthetic complications

Wstęp

Leczenie implantoprotetyczne związane jest z koniecznością przeprowadzenia złożonego procesu planowania, przygotowania pacjenta, etapowego leczenia i w końcu fazy podtrzymania efektów leczenia. Zarówno pacjent, jak i lekarz oczekują długoczasowego, zadowalającego efektu podjętych starań i poniesionych przez pacjenta kosztów. Dlatego istotnym wydaje się zagadnienie powikłań, które mogą zniweczyć wysiłki lekarza i wywołać niepotrzebny konflikt z pacjentem. Etiologia powikłań implantoprotetycznych jest wieloczynnikowa, autorzy starali się przybliżyć i usystematyzować możliwe komplikacje. W drugiej części artykułu przedstawiony zostanie aspekt profilaktyki ewentualnych powikłań, planowania leczenia, specjalnych protokołów postępowania w wybranych grupach pacjentów o zwiększonym ryzyku powikłań.

Wprowadzenie

Funkcją implantu jest utrzymanie pracy protetycznej w tkance kostnej, w odróżnieniu od zęba naturalnego, który umocowany jest w kości za pomocą elastycznych tkanek przyzębia. Wszystkie kryteria klasyfikujące powikłania implantoprotetyczne muszą brać pod uwagę przebieg zabiegu chirurgicznego, ale także rodzaj oraz funkcję wykonanych uzupełnień protetycznych. Ważnym aspektem w ocenie sukcesu lub porażki w leczeniu z zastosowaniem prac opartych na implantach jest również satysfakcja pacjenta. Oczywiście należy pamiętać o różnicach pomiędzy uzupełnieniami protetycznymi opartymi na implantach a tymi wykorzystującymi naturalne uzębienie jako filary pracy protetycznej. Zadaniem lekarza jest uświadomienie tych różnic pacjentowi przed rozpoczęciem leczenia implantoprotetycznego.

Tab. 1. Podział powikłań implantoprotetycznych

Metaanaliza 51 badań przeprowadzona przez Berglundh i wsp. w roku 2003 wykazała utratę implantu przed obciążaniem funkcjonalnym w 2,5 proc. analizowanych wszczepów [1]. Utrata implantu podczas obciążenia funkcjonalnego występowała w 2–3 proc. wszystkich implantów obciążonych za pomocą uzupełnień stałych. Złamanie implantu według Berglundh i wsp. występowało stosunkowo rzadko, bo poniżej 1 proc. wszystkich analizowanych wszczepów, w pracach włączonych do metaanalizy. Najstarszymi kryteriami stosowanymi w długoczasowej ocenie sukcesu leczenia implantologicznego są kryteria wprowadzone przez Albrektssona i Zaarba w 1986 roku [2]. Najczęściej stosuje się kryterium oceny Survival Rate, czyli wskaźnik przetrwania implantu w jamie ustnej [3]. Świadczy on jednak jedynie o obecności implantu, a nie o jego kondycji czy prawidłowej funkcji. Niejednokrotnie implant, będący przyczyną bólu lub stanu zapalnego tkanek okołowszczepowych, powinien zostać usunięty z jamy ustnej, a jednak według powyższej klasyfikacji zaliczany jest do implantów skutecznie wprowadzonych i utrzymanych w tkance kostnej. W 2007 roku w Pizie, we Włoszech, podczas Międzynarodowej Konferencji International Congress of Oral Implantologists (ICOI), klasyfikacja wprowadzona w 1993 roku i modyfikowana przez Jamesa i Mischa została zastąpiona przez 4 stopniową skalę stanu zdrowia implantów [4, 5, 6]:

Health Scale for Dental Implants (ICOI 2007):

• „ sukces implantu (implant success),
• „ przetrwanie implantu satysfakcjonujące (implant satisfactory survival),
• „ przetrwanie implantu kompromisowe (implant compromised survival),
• „ niepowodzenie (implant failure).

Niepowodzeniem (failure) w implantoprotetyce nazywamy sytuację, w której implant musi zostać usunięty lub jest już nieobecny w środowisku jamy ustnej. Istnieją także różnego rodzaju powikłania, które występują podczas lub po zakończonym leczeniu implantoprotetycznym i dotyczą zarówno implantu, jak i opartej na nim pracy protetycznej. Autorzy poniższego artykułu przytaczają aktualny stan wiedzy na temat tych właśnie komplikacji.

Wynik leczenia implantoprotetycznego zależy od wielu czynników; do głównych zaliczamy:

• „ czynniki związane z implantem (poprzednie niepowodzenie implantologiczne, stan powierzchni implantu, stopień ekspozycji na działanie środowiska jamy ustnej);
• „ czynniki mechaniczne (przedwczesne obciążenie, uraz zgryzowy);
• „ czynniki związane z pacjentem (poziom higieny, stan tkanek przyzębia, stan tkanki kostnej okołowszczepowo, odległość do sąsiedniego zęba, stan tkanek miękkich);
• „ czynniki ogólnoustrojowe (palenie papierosów, wiek pacjenta, niedobory żywieniowe, cukrzyca, terapia sterydowa, chemioterapia, radioterapia);
• „ czynniki chirurgiczne (związane bezpośrednio z techniką przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego, jak nieprawidłowa pozycja implantu [7] czy też grubość tkanki miękkiej i ilość dziąsła zrogowaciałego wokół implantu [8]. Aby zminimalizować ryzyko niepowodzeń i komplikacji pozabiegowych należy pamiętać o potencjalnych czynnikach sprawczych i w możliwie największym stopniu je eliminować.

Podział powikłań:

Powikłania zostały podzielone:

ze względu na element, który uległ uszkodzeniu, na:

• „ biologiczne (1);
• „ biomechaniczne (2);

ze względu na czas ich powstania, na:

• „ wczesne (3);
• „ późne (4).

Powikłania wczesne (3) są zawsze związane z przebiegiem fazy c hirurgicznej; w ynikają z braku p rawidłowego p rocesu gojenia tkanek okołowszczepowych, kiedy nie udaje się uzyskać prawidłowej osteointegracji, połączenia bone-implant contact [9, 10]. Stan zapalny tkanek okołowszczepowych wraz z przeciążeniami okluzyjnymi może skutkować powikłaniami biologicznymi w postaci postępującego zaniku osteointegracji, resorpcji tkanki kostnej i dowierzchołkowego wzrostu tkanki nabłonkowej [11, 12]. Powikłania wynikające z wczesnego obciążenia implantu mogą być zaliczone do grupy 3, dotyczą nawet od 2 proc. do 6 proc. implantów. W przypadkach wczesnego obciążenia funkcjonalnego odbudową protetyczną powikłania mogą sięgać nawet do 15 proc. implantów [13].

Powikłania wczesne biomechaniczne (3.2) mogą t akże wynikać z komplikacji podczas stosowania poszczególnych elementów systemu implantologicznego, jak trudna do o dkręcania śruba gojąca czy łącznik implantoprotetyczny. Przykładem może być połączenie tych elementów na zasadzie zimnego spawu, które jest jak najbardziej pożądane, jednakże w razie potrzeby wymiany uzupełnienia protetycznego lub kolejnej fazy postępowania protetycznego może być problematyczne [14]. Trudności podczas odbudowy protetycznej mogą sprawiać także elementy konstrukcji odbudowy, takie jak śruba łącznika lub gniazdo śruby gojącej. W przypadku uszkodzenia tego elementu, brak jest możliwości wymiany uzupełnienia lub przeprowadzenia kolejnych e tapów leczenia.

Powikłania późne (4) zdarzają się w fazie odbudowy protetycznej lub po przeprowadzeniu leczenia protetycznego, kiedy implant zostaje poddany obciążeniu funkcjonalnemu [7, 10]. Uznaje się, że powikłania późne występują powyżej 1. roku od zabiegu wprowadzenia implantu.

Późne powikłania biomechaniczne (2.4) związane są ze starciem powierzchni licujących i zużyciem uzupełnień protetycznych, np:

• „ złamanie implantu;
• „ złamanie lub odkręcenie śruby łączącej pracę protetyczną z implantem;
• „ złamanie łącznika;
• „ złamanie odbudowy protetycznej [18, 19];
• „ starcie/odłamanie materiału licującego odbudowę protetyczną;
• „ zużycie precyzyjnych elementów retencyjnych w uzupełnieniach ruchomych.

Powikłania biomechaniczne (2) wynikają najczęściej z czynników narażenia, takich jak:

• „ obciążenia niezgodne z długą osią implantu;
• „ utworzenie dźwigni;
• „ niekorzystny wskaźnik długości korony względem implantu crown/implant ratio < 0,8;
• „ nachylenie implantu pod kątem > 25° względem sił działających na odbudowę protetyczną;
• „ zmniejszona średnica implantu;
• „ parafunkcje, takie jak bruksizm [20].

Powikłania biologiczne późne (1.4) charakteryzują się patologiczną utratą kości już po uzyskaniu pełnej osteointegracji implantu na wcześniejszych etapach gojenia. Nadmierne obciążenia, generowane przez siły okluzyjne na prawidłowo zintegrowany implant, mogą prowadzić do utraty implantu jako powikłania późnego. Uznaje się, że Marginal Bone Loss MBL, czyli zanik brzeżny kości wokół implantu większy niż 0,2 mm/rok, jest procesem patologicznym, związanym ze zjawiskiem patologicznego obciążenia zwarciowego.

MBL

Pionowy zanik kości wokół implantu MBL był przez wiele lat uważany za objaw patologicznych przeciążeń okluzyjnych, szczególnie przejrzyście przedstawiła to zagadnienie w swoim artykule Bredberg w ostatnim badaniu z 2022 roku, w którym wykorzystano technikę matchowania badanych osób. W badaniu porównywano ze sobą podobne przypadki i oceniano zanik kości wokół implantów w obu grupach. Implanty (811 implantów) wszczepione zostały osobom zgrzytającym (104 osoby) i niezgrzytającym (100 osób) [21]. Uzyskano pozytywną korelację pomiędzy zanikiem kości brzeżnej MBL a bruksizmem. Dodatkowo stwierdzono dodatnią korelację między zanikiem kości brzeżnej MBL a paleniem przez pacjentów papierosów. Zauważono również większy zanik kości brzeżnej wokół implantu, związany z: wiekiem, okolicą wszczepu, średnicą implantu i rodzajem uzupełnienia protetycznego opartego na wszczepie. Sami autorzy zaznaczają jednak w podsumowaniu pracy, że zależności pomiędzy zmiennymi były bardzo trudne do skategoryzowania i usystematyzowania. W opinii innych ekspertów – Tabrizzi i wsp., popartej badaniami klinicznymi z ostatnich lat zauważono, że brak jest korelacji pomiędzy bruksizmem a zwiększonymi wartościami MBL [22]. Gerhardt zauważył nawet, że w przypadku prawidłowo obciążonych implantów u pacjentów z bruksizmem może dochodzić do zagęszczenia utkania kostnego wokół wszczepów jako reakcji na zwiększone obciążenie funkcjonalne [19]. Wydaje się, że wyniki powyższych badań są tak niejednoznaczne z powodu różnej metodologii pracy, operatora, właściwości implantów, specyfiki pacjentów, a także warunków gojenia, że trudno zaprojektować i przeprowadzić badania kliniczne na odpowiednio dużej grupie badanych pacjentów, które przyniosłyby jednoznaczną odpowiedź na pytanie, czy bruksizm wywołuje zanik brzeżny kości wokół wszczepów. Według Bardis i wsp. sukces w długoczasowym leczeniu implantoprotetycznym, rozumiany jako brak biologicznych, mechanicznych i technicznych powikłań, uzyskano u 66,30 proc. leczonych pacjentów [23]. Odsetek powikłań biologicznych wynosił 13,5 proc. Odsetek powikłań technicznych wynosił 28,70 proc. Wyższe ryzyko periimplantitis występowało u pacjentów z niewystarczającą higieną jamy ustnej oraz u pacjentów z bruksizmem: ryzyko wystąpienia periimplantitis (OD – odds ratio, czyli iloraz szans) było 5,778 razy większe u pacjentów ze słabą higieną jamy ustnej i 5,875 razy większe u pacjentów z bruksizmem. Również w grupie pacjentów starszych (> 60 r.ż.) ryzyko periimplantitis było 4,14 razy większe niż w grupie wiekowej 40–60 r.ż. Bruksizm i wiek podnosił ryzyko periimplantitis 20,5 krotnie.

Podsumowanie

Utrzymanie prawidłowej osteointegracji implantu oznacza:

• „ zrozumienie, jakie elementy wpływają na powstawanie powikłań implantoprotetycznych;
• „ zapobieganie im;
• „ leczenie wszystkich potencjalnych czynników ryzyka, które mogą spowodować powstanie okołowszczepowego stanu zapalnego, który prowadzić może do zaniku tkanki kostnej i opisywanych komplikacji.

Druga część artykułu będzie w całości poświęcona: specyfice odbudowy implantoprotetycznej, zwiększonemu ryzyku terapii implantoprotetycznej u pacjentów zgrzytających zębami oraz sposobom zapobiegania powikłaniom w tych przypadkach.

Autorzy:

Aleksandra Nitecka-Buchta,

Mateusz Wojciechowski,

Stefan Baron

Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia SUM w Katowicach, pl. Traugutta 2, 41-800 Zabrze

Artykuł opublikowany w numerze 3/2024 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści. Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" -zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.