Spojrzenie na remineralizację szkliwa

Zrozumienie patofizjologii próchnicy wydaje się być kluczowe dla podejmowania właściwych decyzji klinicznych.

Patofizjologia próchnicy

Próchnica jest dynamicznym procesem charakteryzującym się naprzemiennymi okresami demineralizacji i remineralizacji. Postęp choroby zależy od utrzymania równowagi pomiędzy czynnikami patologicznymi sprzyjającymi demineralizacji (bakterie, kriogenna dieta, zaburzenia ilości i funkcji śliny, choroby ogólnoustrojowe, nieprawidłowa higiena jamy ustnej) i czynnikami ochronnymi, wpływającymi na remineralizację (właściwa higiena jamy ustnej, środki przeciwbakteryjne i remineralizujące, uszczelniacze) [1].

Zrozumienie przez pacjenta indywidualnych czynników ryzyka oraz strategia działania ustalona wspólnie z lekarzem prowadzącym i higienistką są niezbędne dla poprawy zdrowia jamy ustnej. Według badania Velproegen i wsp. coraz więcej dorosłych czerpie wiedzę dotyczącą zdrowia z Internetu [2]. Wprawdzie korzystanie z Internetu i mediów społecznościowych podnosi świadomość zdrowotną, ale nie motywuje do wprowadzania zmian i nie zwiększa poczucia własnej skuteczności w promocji zdrowia. W tym kontekście niezwykle ważne jest pozyskanie przez pacjenta informacji opartych na dowodach naukowych, przekazywanych bezpośrednio w gabinecie przez zespół stomatologiczny.

Celem niniejszej pracy jest prezentacja wybranych fluorowych i niefluorowych związków służących remineralizacji, wykorzystywanych zwłaszcza w profilaktyce domowej.

Stosowanie związków fluoru

Liczne dowody naukowe potwierdzają skuteczność stosowania związków fluoru w zapobieganiu próchnicy zębów oraz nieinwazyjnym leczeniu wczesnych zmian chorobowych [3, 4]. Profilaktyka polegająca na stosowaniu pasty z fluorem uznana jest przez FDI za jedno z największych na świecie osiągnięć w obszarze zdrowia publicznego. Obecność fluoru w ślinie i płynie tkankowym powoduje powstawanie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów. Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze, ponieważ jego pH krytyczne wynosi 4,5. Podczas gdy dla hydroksyapatytów wartość ta kształtuje się na poziomie 5,5. Najbardziej popularnymi związkami fluoru, stosowanymi jako składniki dostępnych na rynku preparatów są: fluorek sodu (NaF), zakwaszony fosforan fluoru (APF), aminofluorek (AmF), monofluorofosforan sodu (SMFP) oraz fluorek cyny (SnF2).

Fluorek cyny

Fluorek cyny należy do związków, który ma zastosowanie w profilaktyce próchnicy, chorób dziąseł i przyzębia, erozji zębów oraz leczeniu nadwrażliwości zębiny. To, co wyróżnia ten związek spośród innych fluorków, to jego szerokie spektrum działania, będące wynikiem obecności jonów cyny. Cyna działa bakteriobójczo, hamuje metabolizm bakterii, produkcję kwasów i toksyn, utrudnia adhezję i kolonizację bakterii. Redukcja liczby drobnoustrojów wytwarzających lotne związki siarki skutkuje zmniejszeniem objawów halitozy. Jak wynika z opublikowanych przeglądów systematycznych, preparaty zawierające fluorek cyny wykazały statystycznie wyższą skuteczność w porównaniu z innymi związkami fluoru w redukcji płytki nazębnej, zmniejszeniu objawów zapalenia dziąseł i leczeniu nadwrażliwości zębiny [6, 7]. Pasty zawierające fluorek cyny można ponadto z powodzeniem stosować u pacjentów zagrożonych erozją zębów. Powłoka ochronna, która tworzy się po ich zastosowaniu na powierzchni szkliwa, jest barierą dla kwasów pochodzących z pożywienia lub źródeł wewnątrzpochodnych np. u osób z zaburzeniami odżywiania czy refluksem [8].

Remineralizacja za pośrednictwem fluoru jest „złotym standardem” obecnej profilaktyki i leczenia wczesnych zmian próchnicowych. Jednak trwają badania nad nowymi technologiami, zapewniającymi głębszą remineralizację, zmniejszającymi zagrożenia związane z nadmierną podażą fluoru oraz ułatwiającymi kontrolę występowania próchnicy w ciągu całego życia pacjenta.

Fosforan wapnia

Do najczęściej stosowanych i najbardziej znanych produktów tego typu zaliczają się krzemiany oraz technologie oparte na kompleksie amorficznego fosforanu wapnia stabilizowanego kazeiną (CPP-ACP), niekiedy wzbogacanego fluorem (CPP-ACFP) i fosfopeptydem (CPP-CP) [9].

CPP-ACP nazwany jest potocznie „sztucznym szkliwem”. Dzięki wiązaniu do płytki nazębnej preparat dostarcza niezbędnych substancji do neutralizowania kwasów produkowanych przez bakterie. Kiedy pH jamy ustnej spada, jony fosforowe normalizują pH, a jony wapnia rozpoczynają proces remineralizacji. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono również, że kompleks oddziałuje na bakterie Streptococcus mutans oraz Streptococcus sobrinus, jednocześnie zwiększa się liczba szczepów o mniejszym potencjale próchnicotwórczym.

W literaturze można znaleźć badania oceniające skuteczność miejscowego stosowania CPP-ACP w porównaniu np. z tradycyjną pastą do zębów z fluorem. Niektórzy autorzy są zdania, że ciągle brakuje jednoznacznej odpowiedzi, czy za pośrednictwem CP-ACP można uzyskać długotrwały efekt remineralizacji [10, 11].

Jedno z ostatnio opublikowanych badań Batayneh i wsp., oceniających leczenie białych plam próchnicowych w siekaczach mlecznych u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy przy użyciu CPP-ACP i NaF, dowodzi braku różnic istotnych statystycznie w efektywności obu preparatów. Nie uzyskano również zauważalnej poprawy u pacjentów, kiedy aplikowano im oba preparaty jednocześnie. Efekt nie różnił się w porównaniu z każdym ze środków stosowanym oddzielnie [12].

Nanomateriały

Wśród nowoczesnych materiałów zdolnych do remineralizacji szkliwa zębów znajdują się nanomateriały. Na szczególną uwagę zasługuje nano-hydroksyapatyt, uważany za jeden z najbardziej biokompatybilnych i bioaktywnych materiałów. Budową zbliżony jest do kryształów apatytów występujących w szkliwie. Znajduje on zastosowanie w różnych dziedzinach stomatologii, takich jak: implantologia, chirurgia, periodontologia, estetyka i profilaktyka. Pasty zawierające nano-HA powodują uwalnianie cząstek hydroksyapatytu na poziomie pryzmatów szkliwa i kanalików zębinowych. Najibfard i wsp. porównywali działanie pasty zawierającej nano-HA i pasty z1100 ppm NaF na zdemineralizowane próbki szkliwa. W eksperymencie wykazano, że pasta z nano- hydroksyapatytem może być skuteczną alternatywą dla pasty z fluorem.

Oba preparaty wykazały podobne właściwości remineralizacyjne [13].

Wyniki badań nie są jednoznaczne w odniesieniu do leczenia wczesnych zmian próchnicowych przy użyciu hydroksyapatytu. Część badaczy jest zdania, że hydroksyapatyt ma silniejsze działanie remineralizujące na wczesne uszkodzenia szkliwa, niż powszechnie stosowane fluorki. Z drugiej strony jednak – istnieje wiele badań, które nie potwierdzają tej tezy. Wydaje się, że w profilaktyce próchnicy i stomatologii zachowawczej hydroksyapatyty mają ugruntowaną pozycję, jednak niezbędne są dalsze badania kliniczne [14, 15].

Biomimetyka

W ostatnich latach trwają intensywne poszukiwania technologii regeneracji szkliwa opartych na biomimetyce. Wiele preparatów znajduje się w fazie badań przedklinicznych, są również takie, jak samoorganizujący peptyd P11–4, którego skuteczność została potwierdzona badaniami klinicznymi [16, 17]. W ogromnym uproszczeniu mechanizm jego działania polega na tworzeniu peptydowej matrycy, która przyciąga jony wapnia i fosforu ze śliny, powodując powstawanie nanokryształów hydroksyapatytu de novo.

Tabela 1. Aktualnie obowiązują następujące zalecenia dotyczące zawartości fluoru w pastach do zębów dla dzieci i osób dorosłych:

Dbanie o zdrowie jamy ustnej Efektywne dbanie o zdrowie jamy ustnej obejmuje codzienne dwukrotne szczotkowanie zębów, czyszczenie przestrzeni międzyzębowych, stosowanie dodatkowych środków, np. płukanek czy gum zawierających ksylitol oraz regularne wizyty kontrolne u dentysty. Fundamentalną kwestią, niezależnie od preferencji pacjenta i zaleceń dentysty w odniesieniu do środków higieny, jest codzienne szczotkowanie zębów. Bez tego nawet najbardziej złożone i korzystne technologie remineralizacyjne nie przyniosą oczekiwanych rezultatów. Metoda „powiedz, pokaż, zrób” polecana u dzieci, po umiejętnym dostosowaniu, może mieć zastosowanie również u dorosłych. Dla wielu pacjentów bezcenny będzie profesjonalny instruktaż dotyczący mycia zębów – zazwyczaj wcześniej spotkali się z nim w przedszkolu lub w okresie wczesnoszkolnym [18].

Znaczącym ułatwieniem może być zamiana szczotek manualnych na elektryczne – bardziej skuteczne podczas czyszczenia. Innowacją jest szczotka magnetyczna. Zapewnia ona wyjątkową skuteczność w usuwaniu płytki nazębnej, a co za tym idzie zmniejsza nasilenie zapalenia dziąseł i hamuje rozwój próchnicy zębów. Projekt szczoteczki obejmuje wiele różnych elementów – od motywacyjnych funkcji cyfrowych do niespotykanego wcześniej połączenia ruchów oscylacyjno-rotacyjnych z mikrowibracjami.

Przeprowadzone badania wykazały skuteczność kliniczną szczoteczki magnetycznej nie tylko w odniesieniu do redukcji płytki i krwawienia dziąseł w porównaniu z innymi urządzeniami dostępnymi na rynku (szczoteczkami manualnymi czy sonicznymi), ale również bardzo korzystnymi rezultatami badań dotyczących osób użytkujących stałe aparaty ortodontyczne oraz pacjentów ze stwierdzonym periimplantitis [19].

Autorki:

Ewa Rusyan

Specjalistka w dziedzinie stomatologii ogólnej oraz periodontologii, adiunkt w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Wydziału Lekarsko- -Stomatologicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Była uczestnikiem licznych kursów doskonalących. Jej zainteresowania zawodowe to przede wszystkim stomatologia zachowawcza, periodontologia, gerostomatologia, epidemiologia i leczenie zintegrowane pacjentów z zaburzeniami odżywiania. Prowadzi szkolenia dla studentów i lekarzy w trakcie specjalizacji, dzieląc się swoim doświadczeniem i wiedzą.

Monika Pieczyński

Absolwentka Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W czasie studiów aktywny członek SKN przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej. Na swoim koncie ma również studia na wydziale pielęgniarskim na Uniwersytecie York w Toronto.

Artykuł opublikowany w numerze 2/2024 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści. Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.