Alergia na lateks

• Najwyższe wskaźniki alergii na lateks występują u osób z rozszczepem kręgosłupa i innymi wrodzonymi wadami układu moczowo-płciowego (24% – 60%), umiarkowane wskaźniki występują u pracowników służby zdrowia i pracowników przemysłu gumowego (5 – 15%), a najniższe występują w populacji ogólnej (1%)

• Pacjentów z alergią na lateks należy przyjmować rano, kiedy stężenie tego alergenu w powietrzu jest stosunkowo najniższe

• Czynnikami ryzyka alergii na rękawice lateksowe są: osobista historia chorób alergicznych (atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, świąd i alergia na gumę), czas używania rękawic – ponad 18 godzin tygodniowo, więcej niż 3 pary rękawiczek używanych na dzień

• Nawet ograniczona ekspozycja błony śluzowej na lateks może wywołać szok anafilaktyczny

• Najczęstsze działania niepożądane występujące u osób noszących lateksowe rękawiczki to reakcje drażniące, zwykle rumień, suchość i pękanie skóry

Najwyższe wskaźniki alergii na lateks występują u osób z rozszczepem kręgosłupa i innymi wrodzonymi wadami układu moczowo-płciowego (24% – 60%), umiarkowane wskaźniki występują u pracowników służby zdrowia i pracowników przemysłu gumowego (5 – 15%), a najniższe  w populacji ogólnej (1%). Czynniki drażniące, które wywołują zmiany w obrębie naskórka, są kolejnym czynnikiem ryzyka rozwoju reakcji immunologicznych na lateks, ponieważ zmienia się bariera ochronna skóry i może zwiększać się ekspozycja na alergen i jego wchłanianie, co z kolei może prowadzić do uczulenia.

Co to jest lateks?

Naturalny lateks kauczukowy pochodzi z soku drzewa kauczukowego (Hevea brasilienses). Zawiera 256 białek, w tym 11, które mogą być potencjalnymi alergenami. Dodatkowo podczas przetwórstwa jest używanych ponad 200 substancji chemicznych i dodatków, które mogą być odpowiedzialne za powstawanie reakcji alergicznych. Ostatecznie w skali świata lateks może trafiać do ponad 40 000 produktów dentystycznych, medycznych i konsumenckich.

Patofizjologia

Alergia na lateks jest wywoływana przez alergeny oddziaływujące na specyficzne przeciwciała IgE zlokalizowane na komórkach efektorowych, komórkach tucznych i bazofilach. To działanie aktywuje komórki do uwalniania wstępnie uformowanych mediatorów, takich jak histamina, które powodują natychmiastowe objawy kliniczne alergii, zwłaszcza kichanie i swędzenie. Aktywowane komórki tuczne są również odpowiedzialne za produkcję nowo powstałych mediatorów (prostaglandyn i leukotrienów) i cytokin (interleukiny IL-4, IL-13) oraz czynnika martwicy nowotworów ([TNF] -α), które przyczyniają się do bardziej przewlekłych objawów alergii, takich jak przekrwienie błony śluzowej nosa i obrzęk tkanek. Cięższe objawy kliniczne alergii na lateks, takie jak anafilaksja, są również związane z uwalnianiem tych mediatorów komórek alergicznych i ich wpływem na układ naczyniowy, co prowadzi do rozszerzenia naczyń, a następnie do niedociśnienia (hipotonia). Niestety, nawet ograniczona ekspozycja błony śluzowej na lateks może wywołać szok anafilaktyczny.

Testy diagnostyczne

Dwie najczęstsze stosowane metody do identyfikacji swoistych przeciwciał IgE to nakłuwany test skórny i radioalergosorrpcja (RAST). Testy skórne są wygodne, wrażliwe i szybkie. Obecne testy powłoki lateksowej są problematyczne, ponieważ nie ma dostępnego w handlu ekstraktu lateksowego zatwierdzonego przez FDA, a odczynniki lateksowe w Stanach Zjednoczonych różnią się pod względem przygotowania, mocy, zawartości i niezawodności. Trzy zatwierdzone przez FDA testy serologiczne in vitro dla przeciwciał IgE specyficznych wobec lateksu to Immuno-CAP (Pharmacia-Upjohn, Uppsala, Szwecja), AlaSTAT FEIA (Diagnostic Products Corp, Los Angeles, Kalifornia) i HYTEC-EIA (Hycor Biomedical, Garden Grove, Kalifornia). Immuno-CAP i AlaSTAT mają porównywalną czułość diagnostyczną (76% i 73%) i swoistość (96% i 97%), podczas gdy HY-TEC ma większą czułość (93%), ale niższą swoistość (73%). Są to wartości opisujące zdolność testu do poprawnego wykrycia badanej cechy (czułość), jak też wykrycia jej braku (swoistość).

Alergolodzy mogą też wykonać test prowokacji in vivo na rękawice lateksowe, aby ustalić alergię na lateks, jeśli historia pacjenta i test powłoki lateksowej lub test serologiczny są niezgodne. Test użycia rękawicy lateksowej polega na jej noszeniu przez 10 do 15 minut, a następnie obserwacji. Test ten ze względu na prostotę wykonania jest powszechnie stosowany. W przypadku osób zgłaszających objawy alergii na owoce i warzywa, które mogą reagować krzyżowo z białkami lateksowymi, należy przeprowadzić dodatkową identyfikację IgE swoistej dla żywności (test skórny lub RAST, jeśli są dostępne).

Kontaktowe zapalenie skóry

Najczęstsze działania niepożądane występujące u osób noszących lateksowe rękawiczki to reakcje drażniące: zwykle rumień, suchość i pękanie skóry. Uszkodzenie skóry może wystąpić na skutek urazu fizycznego związanego z noszeniem rękawic, przedłużonego kontaktu z rozpuszczalnikami uwięzionymi pod rękawicami, ekstremalnymi temperaturami skóry i poceniem się, czy też używaniem różnego typu wysuszających detergentów. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry z lateksowych rękawiczek wymaga uczulenia limfocytów na dodatki chemiczne lub przyspieszacze stosowane w procesie produkcyjnym. Wystąpienie objawów trwa zwykle 24 do 48 godzin po kontakcie, a objawy są reprezentatywne dla kontaktowego zapalenia skóry, w tym świądu, rumienia, pęcherzy lub pęcherzyków. Przewlekłe objawy obejmują łuszczenie się, suchość, pękanie i pogrubienie skóry. Alergie na tiuramy, karbaminiany i benzotiazole, które są używane przy reakcji sieciowania lateksu, można potwierdzić jako alergeny za pomocą testów płatkowych.

Alergeny lateksowe wiążą się ze sproszkowaną skrobią kukurydzianą stosowaną w produkcji rękawic i że w gabinetach medycznych występuje znaczny poziom białek lateksowych w powietrzu. Obszerne badania przeprowadzone w różnych szpitalach oraz gabinetach na świecie wykazują wysoki poziom aerozoli lateksowych w salach operacyjnych w dniach, w których używano wielu sproszkowanych rękawiczek lateksowych. Z kolei w tych samych pomieszczeniach w weekendy i święta, kiedy nie używano rękawiczek, poziom „latającego” lateksu był minimalny.

Badania reakcji alergicznych na lateks

W niedawno ogłoszonej pracy dotyczącej pacjentów stomatologicznych, Nettisi podaje 21 przypadków pacjentów wykazujących cechy natychmiastowej reakcji alergicznej. Reakcje te obejmowały: pokrzywkę (sześciu pacjentów), duszność (pięciu pacjentów), nieżyt nosa (pięciu pacjentów), zapalenie spojówek (pięciu pacjentów) i anafilaksja (jeden pacjent). Szesnastu z 21 pacjentów miało w przeszłości historię atopowych zmian skórnych. Po wystąpieniu objawów alergicznych wszystkich pacjentów poddano badaniu w kierunku stwierdzenia alergenów.

Sześciu pacjentów wykazało pozytywną reakcję tylko w teście skórnym (SPT) dla lateksu, w przypadku dwóch potwierdzono to za pomocą testu radioalergosorpcji (RAST) natomiast w przypadku pozostałych 13, pozytywne wyniki uzyskano dla obydwu testów.

W badaniu przeprowadzonym wśród 3083 szwedzkich dentystów, 23% zgłaszało różnego rodzaju reakcje nietolerancji na rękawice lateksowe. Ze 131 podejrzewanych o alergię na lateks 11% zostało już zweryfikowanych przez SPT lub RAST. Większość dentystów przez długi czas używała lateksowych rękawiczek od 2 do 6 godzin dziennie.

Fatma Ayuni przeprowadził badanie pytając o alergie na lateks. Spośród 175 zwróconych kwestionariuszy 55 (31,4%) respondentów wykazało objawy nadwrażliwości na lateks. Najczęściej typem objawów nadwrażliwości było kontaktowe zapalenie skóry – 35 (20,1%) respondentów, następnie reakcja typu IV z opóźnioną nadwrażliwością – 14 (8,05%) respondentów i natychmiastowa nadwrażliwość typu I – 6 (3,4%) respondentów. Wnioskiem z tej pracy jest to, że około jedna trzecia (31,5%) personelu dentystycznego w Dental Polyclinic USIM ma nadwrażliwość na rękawice lateksowe.

Inne szeroko zakrojone badanie zostało przeprowadzone przez Anil Agrawala na wszystkich studentach Wydziału Stomatologii Uniwersytetu Chulalongkorn w okresie od grudnia 2007 r. do maja 2008 r przy użyciu: kwestionariuszy, testów skórnych (SPT), trzech ekstraktów lateksowych przygotowanych z rękawic Proglove, Doctor Plus i komercyjnego alergenu lateksowego (Stallergenes, Francja). SPT przeprowadzono tylko u tych, którzy wyrazili zgodę i podpisali zgodę. Pośród wypełnionych 617 kwestionariuszy częstość występowania objawów związanych z lateksowymi rękawicami wynosiła 5,0%. Objawami tymi były wszystkie miejscowe objawy skórne, od świądu dłoni (64,5%), wyprysków na skórze dłoni (19,4%) i pokrzywki kontaktowej (16,1%). Ośmiu badanych (1,3%) zgłosiło świąd lub pokrzywkę po ekspozycji na inne produkty gumowe, a 12 badanych (1,9%) zgłaszało reakcje na niektóre owoce. Czynnikami ryzyka alergii na rękawice lateksowe były osobista historia chorób alergicznych (atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, świąd i alergia na gumę), czas używania rękawic ponad 18 godzin tygodniowo, więcej niż 3 pary rękawiczek używanych na dzień. U studentów od czwartego do szóstego roku zaobserwowano znacznie większą częstość występowania objawów niż studentów niższych roczników. SPT dla 3 ekstraktów lateksu wykonano w 247 przypadkach (40,0%); ogólny wskaźnik uczulenia na lateks wyniósł 14,2%. Ekstrakt handlowy miał większą częstość uczulenia na lateks w porównaniu z ekstraktem pochodzących z rękawiczek. Studenci pierwszego roku mieli najniższy odsetek uczulenia na lateks (3,2%), a dodatni wynik testu skórnego stwierdzono znacząco u studentów drugiego roku.

Inne przedmioty zawierające lateks

Lateks jest obecny w wielu przedmiotach, które są używane w gabinecie lekarza stomatologa lub pracowni techniki dentystycznej. Lateks zawierają: koferdamy, gutaperki, niektóre gumki polerskie, miski do mieszania alginatów lub gipsów, niektóre gumki z aparatów ortodontycznych, niektóre końcówki ssące, bloki zgryzowe, nośniki amalgamatu, rurki gazowe, rurki, maski do reanimacji i mankiety do pomiaru ciśnienia krwi. Przyjmując pacjentów z podejrzeniem o reakcję alergiczną na lateks należy wziąć to pod uwadze. Aby zapobiec powstawaniu aerozoli z cząsteczkami lateksu, należy używać rękawic nie proszkowych lub nitrylowych. W gabinecie powinien być również skuteczny system wentylacji.

Do kontaktu z lateksem może dochodzić podczas dożylnego podania leków za pomocą strzykawek i rurek lateksowych lub też przechowywania środków farmaceutycznych w fiolkach z przeponami lateksowymi.

Również niektóre maski znieczulające i maski tlenowe zawierają lateks. Pamiętajmy o tym przygotowując zestaw do resuscytacji na wypadek sytuacji anafilaktycznych. Wielokrotne zmiany rękawiczek, pocenie się rąk i balsamy do rąk na bazie oleju (które powodują uszkodzenie rękawic i rozpuszczanie białek lateksowych) zwiększają ryzyko wystąpienia alergii skórnej.

Istnieją pewne kontrowersje dotyczące tego, czy znieczulenie za pomocą karpuli i gutaperka stanowi ryzyko dla pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na lateks. Chociaż jako źródła narażenia na lateks przytaczano karpulę w znieczuleniu miejscowym z przeponami lateksowymi i tłokami, Shojaei i Haas sugerują, że ryzyko reakcji lateksu na tego typu urządzenia jest minimalne. Omawiają oni kilka raportów przypadków medycznych wykazujących nadwrażliwość na lateks pochodzący ze strzykawek i fiolek do przechowywania. Autorzy ci wskazują na brak doniesień potwierdzających reakcje alergiczne na lateks podczas miejscowego znieczulenia przed zabiegami. Jednak brak dowodów nie daje pewności, że ryzyko nadwrażliwości nie występuje, ani nie dowodzi, że reakcje te nie wystąpiły. Utrudnia to raczej powiązanie potencjalnego ryzyka z gabinetem dentystycznym. Karpule wyprodukowane przez Astra Zeneca nie zawierają lateksu w zatyczce lub przeponie, zaś te wyprodukowane przez Septodont mają silikonowe wnętrze.

Pacjentów z alergią na lateks należy przyjmować rano, kiedy stężenie tego alergenu w powietrzu jest stosunkowo najniższe. Inne materiały, takie jak miski i bloki profilaktyczne, są dostępne z różnego typu innych tworzyw lub silikonu. Dostępne są też systemy koferdamu nie zawierające lateksu. Są dostępne również strzykawki jednorazowe (Terumo, Somerset, New Jersey, USA), które posiadają odpowiednie certyfikaty. Można kupić bezlateksowe maski ochronne na twarz. W dalszej kolejności można sprawdzić okulary ochronne i wszelkiego typu elementy elastyczne, czy nie są wykonane z gumy zawierającej lateks.

Jedynym problemem, wydaje się być gutaperka. Zdecydowana większość gutaperek dostępnych w Polsce zawiera lateks. Jedynie firma Diadent oferuje gutaperkę bez lateksu. Badania przeprowadzone przez licznych autorów wykazują, że nie ma reakcji krzyżowej pomiędzy lateksem z kauczuku naturalnego, a komercyjnie dostępną gutaperką, ale sugerowana jest ostrożność z powodu innych dodatków, które mogą powodować reakcję alergiczną u pacjentów.

Każde kolejne oddziaływanie lateksu na uczuloną osobę powoduje pogorszenie reakcji z powodu zwiększenia czułości, co może prowadzić nawet do wstrząsu anafilaktycznego. Celem artykułu jest przedstawienie reakcji alergicznej na lateks, dlatego nie opisujemy szczegółowego postępowania w przypadku szoku anafilaktycznego. W publikacjach źródłowych jest wiele intersujących opisów, jakie kroki należy podjąć w przypadku szoku anafilaktycznego [6, 7, 8]. Jednym z istotnych działań jest użycie adrenaliny w gabinecie.

Inną reakcją za pośrednictwem IgE jest reaktywność krzyżowa między lateksem, a kilkoma produktami spożywczymi i owocami. Białka lateksowe mają podobne struktury białkowe z innymi ochronnymi białkami roślinnymi, występującymi w owocach i żywności.

Chociaż alergia na lateks jest rzadka, w momencie wypełniania nowej karty pacjenta dobrze jest zadać pytania kontrolne o: atopowe zapalenie skóry, katar sienny, oraz alergie, w tym alergie pokarmowe, szczególnie na niektóre owoce, awokado, banany i kiwi. Można zapytać też o reakcje alergiczne na balony (zabawki), rękawiczki używane w domu czy prezerwatywy. Najwyższe występowanie uczulenia zaobserwowano w pierwszych 12 miesiącach ekspozycji.

Jednak reakcję alergiczną na rękawice lateksowe rozpoczynającą się po pierwszej ekspozycji należy całkowicie lub częściowo uznać za reakcję drażniącą. Osoby z natychmiastowymi reakcjami alergicznymi po pierwszej ekspozycji nie miałyby czasu na uczulenie.

Leczenie

Osoba z alergią na lateks powinna unikać produktów z gumy naturalnej. Całkowite unikanie lateksu jest nieuzasadnione i może być niepotrzebne, z wyjątkiem pacjentów wykazujących najcięższe reakcje anafilaktyczne. Doniesienia o wynikach leczenia pracowników z alergią na lateks pokazują, że nieproszkowane rękawiczki lateksowe, rękawice lateksowe nisko alergiczne i rękawice nonlatex pozwalają osobom z alergią na lateks kontynuować pracę z mniejszymi objawami klinicznymi. Osoby uczulone najciężej na lateks powinny nosić ze sobą pisemną informację oraz adrenalinę do samodzielnego wstrzyknięcia, jeśli wystąpiły wcześniej objawy ogólnoustrojowe. Powinny też zabiegać o to, aby informacja ta znalazła się w dokumentacji medycznej. Szczególnej uwagi wymagają osoby z alergią na lateks, które mają rozszczep kręgosłupa, pracują w placówkach medycznych oraz w firmach produkujących gumy przemysłowe lub w niedalekiej przyszłości będą przechodzić operację. Chirurgiczne sale operacyjne można uczynić bezpiecznymi na lateks, przestrzegająć odpowiednich procedur. Wszystkie dzieci z rozszczepem kręgosłupa, które są narażone na wysokie ryzyko alergii na lateks powinny unikać lateksu w warunkach domowych (balony) i szpitalnych.

Problemy pracowników z alergią na lateks, dotykają również pracodawców. Bowiem pracownicy mogą ubiegać się o uzyskanie odszkodowania, pracodawcy powinni stworzyć strefy wolne od lateksu oraz opracować procedury, których zachowanie nie pozwoli na przeniesienie alergenu lateksu na inne stanowiska.

Postępowanie medyczne w alergii na lateks jest identyczne z leczeniem innych reakcji zależnych od IgE. Najpierw należy usunąć alergen, a następnie podać leki przeciwhistaminowe i inne leki (w tym kortykosteroidy) w zależności od nasilenia objawów. W niektórych skrajnych przypadkach może okazać się też potrzebna Epinefryna, jeśli nastąpi progresja ogólnoustrojowych reakcji anafilaktycznych.

Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia alergii na lateks:

• pracownik służby zdrowia,
• historia rodzinna atopowych zmian skórnych,
• występowanie w przeszłości podrażnienia lub wyprysku alergicznego,
• katar sienny,
• rozszczep kręgosłupa,
• obrażenia w obrębie rdzenia kręgowego,
• operacja przed pierwszym rokiem życia,
• historia wielu operacji,
• wrodzone zaburzenia ze strony układu moczowo-płciowego,
• wady jelit,
• płeć (kobiety są bardziej narażone),
• alergie pokarmowe: awokado, banany, kasztany, kiwi, ananas, brzoskwinia, morela, wiśnia, melon, figa, winogrono, papaja, marakuja, ziemniak, pomidor, seler (według częstości występowania przypadków opisanych w literaturze).

KONIEC APLI

APLA

Potencjalne źródła lateksu w gabinecie (na co zwrócić uwagę):

• rękawice,
• koferdamy,
• elementy strzykawek i systemów dozujących znieczulenie,
• rurki dożylne i pojemniki,
• strzykawki (gumowe korki pokryte silikonem),
• maski tlenowe i znieczulające,
• maski operacyjne z gumowymi opaskami,
• ssaki i rurki systemów odsysania płynów,
• materiały do wycisków,
• miski do mieszania alginatów lub gipsów,
• tarcze i inne kształtki do polerowania materiałów kompozytowych lub ceramiki,
• zapinki na bandaże,
• części stetoskopów,
• rękawy ciśnieniomierzy,
• gutaperka.

Produkty lateksowe są znane już od XVIII wieku, natomiast w medycynie oraz stomatologii rękawiczki lateksowe są a szeroko stosowane od lat 60. XX wieku. Zastosowanie ich wynika w dużej mierze ze zwiększonej świadomości na temat potrzeby kontroli zakażeń krzyżowych oraz zabezpieczania się przed szerzeniem się chorób zakaźnych, takich jak HIV i zapalenie wątroby typu C.

Lateks można spotkać w bardzo wielu  różnych przedmiotach które znajdują się w gabinecie lekarza stomatologa, jednak w pierwszej chwili na myśl przychodzą rękawiczki. Dostępne statystyki wskazują, że 8-12 procent pracowników opieki zdrowotnej i 1-6 procent ogółu ludności ma alergię na lateks. Materiał ten może powodować różne reakcje, w tym drażniącą – kontaktowe zapalenie skóry (które nie jest reakcją alergiczną),alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (nadwrażliwość typu IV) i prawdziwa alergia na lateks (nadwrażliwość typu I).

Literatura

1. Vangveeravong M1, Sirikul J, Daengsuwan T, Latex allergy in dental students: a cross-sectional study. J Med Assoc Thai. 2011 Aug;94 Suppl 3:S1-8.
2. Anil Agrawala,Nagesh Bhatta, Shivlingesh KK, Karanprakash Singh, Harshvardhan Chaudharya, Kailash Asawaa, Prevalence of Allergy to Latex Gloves Among Dental Professionals in Udaipur, Rajasthan, India, Oral Health Prev Dent 2010; 8: 345–350

3. Lily C. Pien, Latex Allergy, http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/allergy/latex-allergy/
4. Fatma Ayuni MohdRasdi, AdiRahmadsyah and Aspalilah Alias, Prevalence of Latex Glove Hypersensitivity among Dental Personnel in Dental Polyclinic of Universiti Sains Islam Malaysia (A Questionnaire Based, IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS0, 2279-0861.Volume 14, Issue 12 Ver. VIII (Dec. 2015), PP 102-107
5. Tara Kean, Mary McNally, Latex Hypersensitivity: A Closer Look at Considerations for Dentistry, JCDA www.cda-adc.ca/jcda • May 2009, Vol. 75, No. 4 •
6. https://www.mp.pl/stomatologia/wytyczne/72743,anafilaksja-i-wstrzas-anafilaktyczny-w-gabinecie-stomatologicznym
7. Marcin KolaczMayzner-Zawadzka EwaWanyura Hubert, Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Reakcja na preparaty znieczulenia miejscowego, July 2005, Czasopismo stomatologiczne LVIII:524-528
8. https://www.praktycznastomatologia.pl/artykul/postepowanie-stomatologa-we-wstrzasie-anafilaktycznym-zastosowanie-adrenaliny-w-stanach-zagrozenia-zycia

Autor: dr Zbigniew Raszewski

Uzyskał stopień doktora na Śląskiej Akademii Medycznej w zakresie biologii medycznej oraz tytuł magistra inżyniera, w zakresie technologii chemicznej, na wydziale chemicznym Politechniki Warszawskiej.

Inne artykuły tego autora

Artykuł opublikowany w numerze 2/2022 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.