Rehabilitacja protetyczna pacjenta z zaawansowanym uogólnionym zapaleniem przyzębia – opis przypadku

Nieleczone zapalenie przyzębia w krótkim czasie może prowadzić do utraty przyczepu nabłonkowego oraz łącznotkankowego, zwiększonej ruchomości zębów oraz spadku wydolności żucia, a w konsekwencji do utraty uzębienia, co w niekwestionowany sposób zmniejsza komfort życia pacjentów [1, 2]. Stosowanie rozległych protez ruchomych odtwarzających braki zębowe w wielu przypadkach nie spełnia oczekiwań pacjentów, zarówno tych dotyczących estetyki, jak i funkcji. Pacjenci skarżą się na niedostateczną stabilizację protez, trudności w rozdrabnianiu pokarmów, upośledzenie odczuwania smaków oraz niedostateczną estetykę, wynikającą z obecności metalowych elementów retencyjnych.

Problemem wynikającym z możliwych ruchów protezy na podłożu protetycznym może być również spadek jakości kontaktów interpersonalnych [3, 4]. Wprowadzenie rozwiązań takich jak stosowanie protez nakładowych z zachowaniem uzębienia resztkowego czy też protez nakładowych, wspartych na wszczepach śródkostnych, może częściowo rozwiązać problem słabej retencji lub stabilizacji protez ruchomych [3, 4]. Wyżej wymienione rozwiązanie nie eliminuje jednak obecności płyty protezy, ani konieczności codziennego zdejmowania protezy w celu przeprowadzenia zabiegów higienicznych. Alternatywą są protezy stałe wsparte na uzębieniu resztkowym lub implantach [4, 5]. Właściwie zaplanowane oraz przeprowadzone leczenie, a także regularna opieka pozabiegowa pozwalają na skuteczne przywrócenie funkcji układu stomatognatycznego.

Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się 42-letni pacjent zaniepokojony dużą ruchomością zębów w szczęce oraz żuchwie. Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz zdjęcia radiologicznego stwierdzono uogólnione, ciężkie zapalenie przyzębia z możliwością utraty uzębienia (IV stadium zapalenia przyzębia) [1, 6]. W nawiązaniu do powyższego, w celu odtworzenia prawidłowej funkcji żucia, pacjentowi zaproponowano leczenie kilkuetapowe. W pierwszej kolejności usunięcie wszystkich zębów w szczęce oraz zaopatrzenie braków protezą całkowitą na okres gojenia podłoża protetycznego.

W kolejnym, docelowym etapie zaplanowano wprowadzenie 6 implantów oraz odbudowę braków za pomocą mostu przykręcanego do implantów w formule ALL ON SIX. Analogiczne rozwiązanie, w formule ALL ON FOUR, zaproponowano w żuchwie, jednak ze względu na wysokie koszty leczenia, pacjent w pierwszej kolejności zdecydował się na leczenie w łuku górnym. Zaplanowano, bezpośrednio po zakończeniu leczenia w szczęce, ekstrakcje zębów żuchwy oraz, na okres przejściowy, wykonanie protezy osiadającej.

W pierwszym etapie leczenia usunięto zęby boczne szczęki 17–15 i 24–27 oraz niezwłocznie po ekstrakcjach pobrano wyciski w celu wykonania protezy wczesnej, częściowej, osiadającej. W ogólnie przyjętym postępowaniu zarejestrowano pozycję żuchwy względem szczęki, dobrano kolor zębów sztucznych, przeprowadzono kontrolę próbnej protezy oraz, po zaakceptowaniu przez pacjenta, dopasowano i oddano protezę częściową. Po dwutygodniowym okresie adaptacji usunięto pozostałe zęby w szczęce, pobrano wycisk w celu dostawienia brakujących zębów i przekształcenia konstrukcji protezy. Oddano do użytkowania protezę całkowitą. Po okresie 3 miesięcy, we współpracy z dr. n. med. Tomaszem Piętką, przystąpiono do zasadniczego etapu leczenia. Na podstawie wyników badania radiologicznego tomografii komputerowej wiązki stożkowej zaplanowano topografię oraz wymiary 6 wszczepów. W znieczuleniu nasiękowym Ubistesin Forte nacięto oraz odwarstwiono płat śluzówkowo- okostnowy. Następnie wprowadzono 6 implantów w pozycjach zębów 15 (4,5 x 10 mm), 25 (4,5 x 10 mm) (INNO Submerged Implant, CWM) oraz 13 (5,0 x 11,5 mm), 11 (4,3 x 10 mm), 21 (4,3 x 10 mm), 23 (4,3 x 11,5 mm) (Chaorum PT SLA Fixture, CHAORUM), opierając się na szablonie wykonanym z użytkowanej przez pacjenta protezy. Ranę zaopatrzono szwami. Protezę podścielono materiałem silikonowym Molloplast B (Detax). Pacjentowi wydano zalecenia pozabiegowe. Opuścił on gabinet w stanie dobrym.

Po kolejnych 4 miesiącach odsłonięto implanty, sprawdzono stabilizację wszczepów oraz przykręcono śruby gojące. Na tej wizycie pobrano również wycisk pod łyżkę indywidualną.

Następnym krokiem, po okresie 2 tygodni, było pobranie wycisków z transferami. Po odkręceniu śrub gojących, do implantów przykręcono długie transfery wyciskowe, które następnie zszynowano za pomocą nici dentystycznej oraz żywicy Pattern Resin (GC). Całą konstrukcję rozcięto, a następnie zszynowano ponownie, w celu maksymalnej redukcji skurczu żywicy. Następnie pobrano wycisk dwuwarstwowy jednoczasowy na łyżce indywidualnej otwartej masami elastomerowymi (Aquasil Ultra+, Dentsply Sirona). Na wykonanym wzorniku zwarciowym zarejestrowano centralne zwarcie pacjenta. W pozycji zębów 15, 11 oraz 25 zastosowano łączniki kątowe, natomiast w pozycji zębów 13, 21, 23 łączniki proste, typu Multi Unit. Na kolejnych wizytach wykonano kontrolę metalowej podbudowy mostu, odlanej uprzednio ze stopu CoCr, dobrano kolor porcelany licującej, następnie dopasowano oraz oddano most przykręcany do implantów. Śruby przykręcono z siłą 15 Ncm. Wloty śrub zabezpieczono materiałem do wypełnień tymczasowych. Poinstruowano pacjenta o konieczności utrzymania wzorowej higieny jamy ustnej oraz regularnych wizyt kontrolnych. Po dwóch tygodniach, na wizycie kontrolnej skontrolowano umocowanie suprastruktury protetycznej, zgryz oraz stan tkanek okołowszczepowych. Nie stwierdzono nieprawidłowości. Zdaniem pacjenta, adaptacja do użytkowanej protezy przebiegała dobrze. Wloty śrub zamknięto sterylną taśmą teflonową oraz materiałem złożonym (Filltek Universal Restorative, 3M ESPE). Kolejne kontrole, odbywające się w odstępach półrocznych nie wykazywały patologii, pacjent nie zgłaszał zastrzeżeń.

Wybór odpowiedniej metody leczenia u pacjentów z zaawansowaną chorobą przyzębia jest o wiele trudniejszy niż u pacjentów ze zdrowym przyzębiem [7, 9]. Pod uwagę należy wziąć przede wszystkim rokowanie długoczasowego utrzymania zębów w jamie ustnej, warunki podłoża protetycznego, nawyki oraz ogólny stan zdrowia pacjenta [9]. Trudność stwarza także jednoznaczne ustalenie relacji centralnej [7]. Zapalenie przyzębia wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem zapaleń tkanek okołowszczepowych, co może prowadzić do utraty implantów [10, 11, 12]. Rehabilitacja protetyczna za pomocą protezy osadzonej na wszczepach śródkostnych jest leczeniem z wyboru, w wyżej opisanym przypadku. Stopień destrukcji przyzębia wykluczał leczenie za pomocą klasycznych uzupełnień protetycznych, pozostawienie zaś pojedynczych zębów własnych prowadziłoby do dalszego zaniku kości, a co za tym idzie, utrudnionej rehabilitacji protetycznej w przyszłości. Kolejnym czynnikiem, który przemawiał za wykonaniem pracy przykręcanej do implantów była niechęć pacjenta do użytkowania protez ruchomych, poza okresem koniecznym do uzyskania osteointegracji wprowadzonych wszczepów.

Zastosowana metoda leczenia pozwoliła na wykonanie funkcjonalnej protezy o doskonałej estetyce oraz wysokim komforcie użytkowania przez pacjenta, rokującej długoczasowe utrzymanie się w jamie ustnej.

PIŚMIENNICTWO:

1. Takedachi, M., Shimabukuro, Y., Sawada, K. et al. Evaluation of periodontitis-related tooth loss according to the new 2018 classification of periodontitis. Sci Rep 12, 11893 (2022).

2. G. Ong, Periodontal disease and tooth loss, International Dental Journal, Volume 48, Supplement 3, 1998, Pages 233–238.

3. Dejak B. Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych, MedTour Press International.

4. Burzyńska B., Mierzwińska-Nastalska E. M.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych, Nowa Stomatologia, vol. 16, no. 4, 2011, pp. 167–169.

5. Spiechowicz E. Dylematy współczesnej rehabilitacji protetycznej. Protet. Stomatolog., 2006, LVI, 3, 175–185.

6. Górska R. Choroby przyzębia 2017 – klasyfikacja. PZWL; Warszawa 2018.

7. Pietruski J. K., Pietruska M. D. Stałe uzupełnienia protetyczne u pacjentów z periodontopatiami. E-dentico. 2011;4 (32): 54–66.

8. Niedźwiedzki T., Porównanie wybranych metod i technik wyciskowych stosowanych w implantoprotetyce. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Poznań 2014.

9. Gala A., Furtak E., Wiśniewska G., Zasady stosowania stałych uzupełnień protetycznych u pacjentów ze schorzeniami przyzębia na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń własnych. DENTAL FORUM/2/2015/XLIII.

10. Carra M.C., Rangé H., Swerts P.-J., et al., Effectiveness of implant-supported fixed partial denture in patients with history of periodontitis: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol, 49: 208–223.

11. Ramanauskaite A., Becker K., Wolfart S., et al. Efficacy of rehabilitation with different approaches of implant-supported full-arch prosthetic designs: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology, 49 (Suppl. 24), 272–290.

12. Roccuzzo A., Imber J.C., Marruganti C., et al., Clinical outcomes of dental implants in patients with and without history of periodontitis: A 20-year prospective study. J Clin Periodontol. 2022 Dec; 49 (12): 1346–1356.

Autorzy:

DR N. MED. TOMASZ PIĘTKA

Prywatna Praktyka

LEK. DENT. MARTA BRYL

I Poradnia Protetyki Stomatologicznej UM w Łodzi, kierownik prof. dr hab. n. med. Beata Dejak

Artykuł opublikowany w numerze 1/2024 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.

---

Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny - Rehabilitacja protetyczna pacjenta z zaawansowanym uogólnionym zapaleniem przyzębia – opis przypadku

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.