Zwarcie centralne, a pozycje nawykowe i terapeutyczne żuchwy. Jak je rozróżniać i wyznaczać - wskazówki praktyczne. Aby dobrze zrozumieć pojęcie pozycji nawykowej i terapeutycznej, musimy przypomnieć sobie dwie definicje, które towarzyszą nam od czasu ukończenia studiów. Chodzi o definicję zwarcia centralnego i relacji centralnej.
Te pojęcia pomimo, że ich praktyczna wartość jest, delikatnie mówiąc, dyskusyjna, są punktem odniesienia do rozważań na temat relacji szczęki i żuchwy. Pozycja terapeutyczna, według prof. Janusza Kleinroka, to pozycja lecznicza żuchwy. To relacja, w której zachodzi proces wygaszania objawów bólowych dysfunkcji oraz proces powrotu struktur układu stomatognatycznego do względnej równowagi. To, co wielu z nas wyniosło z akademickich wykładów, to wrażenie tożsamości pozycji terapeutycznej z pozycją do kompleksowej rehabilitacji protetycznej. Mylone są jednak procedury używania aparatów okluzyjnych bez uwzględnienia ich funkcji. Aparat okluzyjny może działać terapeutycznie lub stabilizująco.
Terapeutycznie, czy stabilizująco
Mnogość systemów ustalania pozycji terapeutycznej powoduje, że niekiedy trudno za nimi logicznie nadążyć. Niezależnie od systemu, w większości przypadków pozycja terapeutyczna jest traktowana jako optymalna pozycja do kompleksowej odbudowy protetycznej. Problemem jest również to, że tylko w dwu koncepcjach ustalania pozycji referencyjnej (terapeutycznej) podane są dokładne procedury przeniesienia ustalonej relacji do kompleksowej pracy protetycznej. W pozostałych przypadkach mamy albo duży błąd związany z niedoskonałością procedury albo wręcz zupełnie przypadkową sytuację, ustaloną przez technika w artykulatorze, bądź w zgryzadle.
W każdym przypadku zaburzeń mięśniowych lub stawowych zaadaptowanych, należy przed znaczącą ingerencją stomatologiczną przeprowadzić procedurę przygotowania przedprotetycznego. U pacjenta, z drastycznie startymi zębami, nie przeprowadzając takiej procedury możemy zmieścić się w granicach jego adaptacji lub doprowadzić do dwóch problemów: zniszczenia naszej pracy lub pojawienia się masywnych bólów wskutek przełamania granic adaptacji. Obecnie coraz częściej pacjenci łączą ten ból z uzupełnieniami protetycznymi i nie jak kiedyś – zamiast do neurologa, zgłaszają się z pretensją do stomatologa.
Przygotowanie przedprotetyczne
Informacje na temat przygotowania przedprotetycznego można znaleźć w książce prof. Slavicka, w wykładach: Koisa, Jankelsona czy Dawsona. Pacjent z drastycznym starciem zębów przed rekonstrukcją wymaga przygotowania przedprotetycznego. Na proces przygotowania przedprotetycznego składa się szynoterapia i budowa aparatu okluzyjnego, ustawiającego relację szczęki i żuchwy w pozycji terapeutycznej. Dopiero po eliminacji problemów napięciowych lub stawowych możemy przystąpić do kompleksowej protetyki, bądź do wykonania stabilizatora neuromięśniowo-stawowego w pozycji do odbudowy. Pozycja do odbudowy jest różna od pozycji terapeutycznej i jej wyznaczenie to jedno, ale wyzwaniem jest przeniesienie tych parametrów do ostatecznej odbudowy protetycznej. Pozycja terapeutyczna w zależności od koncepcji, którą prezentujemy, wyznaczana jest w bardzo różny sposób. Osobiście preferuję pozycję neuromięśniową. Aparaty zbudowane zgodnie z założeniami tej koncepcji w dużym procencie likwidują ból i powodują optymalizację ustawienia głów żuchwy w ssż. Do wyznaczania pozycji do odbudowy protetycznej możemy przystąpić po potwierdzonej badaniami emg, kinezjografii i USG ssż normalizacji.
Wyznaczanie pozycji odbudowy
U pacjentów bez wyraźnych uszkodzeń wewnątrzstawowych, najprościej wyznaczyć pozycję do odbudowy po terapii z użyciem szyny. Podłączamy pacjenta do aparatu J5 i po godzinnej terapii TENS, prosimy pacjenta o ustawienie żuchwy w stosunku do szczęki w pozycji najbardziej komfortowej. Tę próbę powtarzamy kilka razy, po czym zakładamy masę silikonową do rejestracji zwarcia. W ten sposób uzyskujemy pozycję do odbudowy. Aby pozycja była właściwa, musi być spełnionych kilka warunków. Po pierwsze, TENS musi odbywać się z założonym aparatem okluzyjnym, najlepiej z szyną neuromięśniową. Drugi warunek, rejestrat musi być nieprzegryziony, co łatwo sprawdzić kontrolując, czy nie ma prześwitów w masie rejestracyjnej.
Żeby tę pozycję przenieść do pracy finalnrej, należy rejestracji dokonać na etapie koron czasowych wykonanych w pozycji nawykowej. Następnie zdjąć korony w taki sposób, żeby pozostawić 3 punkty podparcia, pobieramy precyzyjnie wyciski, według których technik wykona przymiarki podbudowy metalowe do kontroli i woskowe odpowiedniki koron czasowych w zwarciu do odbudowy. Później na ich bazie ustawi modele i wykona surową ceramikę.
Woskowe pierwowzory koron
Wykonanie woskowych pierwowzorów koron czasowych w pozycji do odbudowy jest istotne z dwóch powodów. Pierwszy to konieczność wpasowania się z pracą wykonywaną ręcznie do narzuconej przez bibliotekę frezarki odpowiedniej anatomii powierzchni okluzyjnej. Drugi to możliwość weryfikacji założeń projektu estetycznego z sytuacją bezpośrednio w jamie ustnej. Trzeci, może mniej istotny element, to możliwość weryfikacji pracy technika. Na woskowych wzorcach mamy pozycje do odbudowy, które możemy sprawdzać na każdym etapie naszej pracy.
Wyznaczanie pozycji do odbudowy, w sytuacji zaburzeń wewnątrzstawowych, proponuję pozostawić lekarzom dysponującym aparatem K7 lub Freecorderem. Tylko przy ich pomocy właściwie uchwycimy parametry odbudowy. Pytanie zasadnicze, które ciśnie się na usta, to jakie warunki musi spełniać pozycja do odbudowy, a jakie pozycje terapeutyczne i kiedy należy zakończyć naszą terapię.
Zakończenie terapii
W przypadku braku problemów wewnątrzstawowych odpowiedź jest dość prosta. Po trzech miesiącach noszenia szyny neuromięśniowej, a bardziej precyzyjnie po uzyskaniu optymalnych zapisów emg, w sytuacji założonej szyny neuromięśniowej. Jakie zatem parametry powinna ustalać pozycja do odbudowy w sytuacji uszkodzeń wewnątrzstawowych? Podstawowe kryterium to optymalizacja wolnych, czyli bez prowadzenia zębowego, ruchów żuchwy. Jeśli na wykresach kinezjograficznych osiągniemy dolną granicę normy w ruchach bocznych i w ruchu szerokiego otwarcia oraz ruchy boczne będą symetryczne lub prawie symetryczne, to nasza pozycja do odbudowy protetycznej jest wyznaczona właściwie. Aby dojść do tego punktu, należy skorzystać najlepiej z dwóch aparatów, ale możemy również procedurę wykonać mniej dokładnie stosując aparat K7. Pozycje terapeutyczne należy wyznaczyć na podstawie analizy szeregu badań, m.in. usg, rtg, emg i kinezjografii - przygotowując wzorce w artykulatorze i kontrolując je bezpośrednio w ustach. Możemy również zaproponować własne parametry lub oprzeć się na wskazaniach aparatu Freecorder, który na podstawie badań pokaże nam, jak ustalić pozycję szczęk, aby uniknąć kompresji krążków w każdej z trzech płaszczyzn referencyjnych. Pozycję ustaloną w aparacie Freecorder możemy zreponować za pomocą przystawki C.A.R. i następnie sprawdzić u pacjenta wynik za pomocą emg i kinezjografii.
W niektórych przypadkach wyznaczona przez aparat Freecorder pozycja szczęk wymaga modyfikacji, której dokonujemy kontrolując jednocześnie zakres ruchów i napięcie mięśniowe. W większości przypadków, po odpowiednio długim okresie szynoterapii, uzyskujemy samopoziomowanie krążków stawowych oraz symetryczne napięcie mięśniowe. W takich sytuacjach ustalenia pozycji do odbudowy protetycznej nie wymaga aż tak wielu działań. Wystarczy ustalić tę pozycję po uprzedniej deprogramacji za pomocą procedury TENS i twardej masy silikonowej rejestrującej zwarcie.
Podsumowanie
Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że pozycje do odbudowy w przypadkach zaburzeń wewnątrzystawowych bezpieczniej jest sprawdzić i przechodząc przez okres adaptacyjny użyć stabilizatora neuromięśniowo-stawowego, który pozwoli nam na łagodne przejście do rekonstrukcji protetycznej oraz umożliwi eliminację ewentualnych drobnych błędów. Warto na tym etapie skontrolować pracę stabilizatora za pomocą USG ssż lub innych dostępnych metod graficznej rejestracji zakresu wolnych ruchów żuchwy.
Autor: lek. dent. Krzysztof Adamowicz
Ukończył Pomorską Akademię Medyczną w Szczecinie w 1988 roku. Od 2003 roku wprowadził do praktyki szyny NTI, które do dziś są jednym z elementów opracowanej w 2010 roku autorskiej procedury. Na podstawie badań prof. Pullingera opracował i wdrożył autorską procedurę analizy RTG stawów skroniowo- żuchwowych. Jest twórcą procedury ABC umożliwiającej przeniesienie ustalonych na początku parametrów zwarciowych do kompleksowej odbudowy ostatecznej niezależnie od stosowanej koncepcji repozycji żuchwy. Od 2010 roku jest konsultantem Myotronics w Polsce.
Zobacz inne artykuły tego autora
Artykuł opublikowany w numerze 7/2017 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.
Dowiedz się więcej - Zwarcie centralne. Nowy Gabinet Stomatologiczny.
Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" -zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.
