Często sami rodzice, zazwyczaj nieświadomie, mogą zastraszyć dziecko. Rodzice wiedzą, że zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej wiążą się z przykrymi przeżyciami również dla dorosłych. Lekarz stomatolog musi zrozumieć te, nierzadko wyolbrzymione, obawy dzieci. Powinien być świadomy, że zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej, mimo podawania znieczulenia, są nieprzyjemnym przeżyciem. Dlatego tak ważne znaczenie ma właściwe znieczulenie dziecka do zabiegu chirurgicznego.
Klasyfikacja dzieci
Dziecka w gabinecie chirurgii stomatologicznej nie można traktować tak samo jak osoby dorosłej. Pomocna tutaj może być opracowana przez Frankla klasyfikacja nastawienia dzieci do leczenia (1, 3).
Wyróżnia on cztery różne typy zachowań dzieci:
1. Dzieci o nastawieniu zdecydowanie negatywnym – brak jakiejkolwiek współpracy z dzieckiem, dziecko płacze i nie pozwala wykonać żadnego zabiegu.
2. Dzieci o nastawieniu negatywnym – problem z zaakceptowaniem leczenia, bardzo ciężka współpraca.
3. Dzieci o nastawieniu pozytywnym – dziecko współpracuje, mimo że początkowo jest nieufne.
4. Dzieci o nastawieniu zdecydowanie pozytywnym – pełna współpraca, dziecko z chęcią i zadowoleniem wykonuje wszystkie polecenia lekarza.
Mając na uwadze klasyfikację zachowań dzieci, trzeba dobrać odpowiednią formę znieczulenia. Z moich obserwacji wynika, że większość dzieci wykazuje nastawienie pozytywne i zdecydowanie pozytywne. Jednak to od lekarza stomatologa zależy, aby pozytywne nastawienie dziecka takie pozostało. Oprócz nawiązania przyjacielskiej relacji z dzieckiem, ważne jest takie przygotowanie dziecka do zabiegu, wraz ze znieczuleniem, aby nie było traumatyczne. Niewłaściwe znieczulenie dziecka może uniemożliwić wykonanie u niego później jakiegokolwiek zabiegu i pogorszy stosunek do lekarza. Dziecko straci do niego zaufanie.
Znieczulenie miejscowe
Znieczulenie miejscowe powierzchowne można wykonać w bardzo prostych zabiegach chirurgicznych, jak na przykład usunięcie zęba mlecznego w III stopniu rozchwiania przy całkowitej resorpcji korzeni. Ważne jest doświadczenie lekarza: źle dobrany przypadek do znieczulenia powierzchniowego, np. niecałkowita resorpcja korzeni zęba, przy próbie jego usunięcia spowoduje u dziecka pojawienie się bólu. Przerażone dziecko może nie pozwolić wtedy na wykonanie znieczulenia nasiękowego oraz może poczuć się oszukane przez lekarza. W przypadku wątpliwości, czy można wykonać dany zabieg w znieczuleniu powierzchownym, lepiej zrobić wcześniej znieczulenie nasiękowe. Znieczulenia miejscowego lepiej nie wykonywać u dzieci przy użyciu roztworu 10% lidokainy w sprayu. Gorzki smak tego roztworu może natychmiast wywołać negatywną reakcję dziecka. Dobrze tolerowane przez dzieci są znieczulenia w żelu z różnymi dodatkami smakowymi. Również powierzchowne znieczulenie zmrożoną chlorkiem etylu kulką waty, połączone z rozmową z dzieckiem, daje dobre wyniki. Znieczulenie miejscowe nasiękowe i przewodowe wiąże się z przykrym dla dziecka ukłuciem w tkanki miękkie. Większość zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej u dzieci można wykonać w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, znieczulenie przewodowe robi się z reguły u starszych dzieci w zabiegach ekstrakcjach zębów stałych. Przed podaniem znieczulenia miejscowego zawsze warto u dziecka wykonać znieczulenie powierzchowne. Ważny jest dobór odpowiedniego sposobu podania znieczulenia. U dzieci najlepiej nie używać klasycznej strzykawki. Widok strzykawki natychmiast wywołuje strach. Zdecydowanie lepsza jest strzykawka typu karpula. Część lekarzy obawia się, że widok dużej metalowej strzykawki może wywołać w dziecku strach. Jednak mała średnica igły stosowana w karpuli oraz lepsza kontrola podawania wraz z możliwością aspiracji sprawi, że jest lepszym wyborem od klasycznej strzykawki. Przy powolnym podawaniu znieczulenia oraz po wcześniejszym zastosowaniu znieczulenia powierzchniowego karpulą można znieczulić dziecko prawie bezboleśnie. Bardzo dobre do znieczulenia dziecka jest urządzenie the Wand. Powoli podawany środek znieczulający pod kontrolą komputerowo sterowanego urządzenia sprawia, że znieczulenie jest niemal bezbolesne. Nie widać strzykawki, która powoduje stres. Jak pokazują badania użycie systemu the Wand powoduje niewielki wzrost poziomu stresu u pacjenta (4).
Sposób podawania znieczulenia
Jednak nie tylko rodzaj narzędzia do podania środka znieczulającego ma znaczenie. Bardzo ważny jest sposób podania znieczulenia. Nie należy eksponować przed dzieckiem narzędzi używanych do znieczulenia. Przy podaniu znieczulenia warto polecić dziecku zamknięcie oczu. Ja na chwilę kieruję światło lampy unitu stomatologicznego na oczy dziecka. Rażące, mocne światło powoduje zamknięcie powiek. W tym czasie sięgam po narzędzie do podana środka znieczulającego. Ważne jest, aby w pierwszej kolejności podać znieczulenie od strony przedsionka jamy ustnej, a następnie od podniebienia. Podanie środka znieczulającego od strony podniebiennej jest dużo bardziej nieprzyjemne i dziecko może potem bardzo niechętnie reagować na ponowne ukłucie od strony przedsionkowej. Należy też wspomnieć o używanych środkach do znieczulenia miejscowego.
Najczęściej używanymi środkami do znieczulania miejscowego są:
2% lidokaina;
2% lidokaina ze środkiem naczyniozwężajacym (najczęściej 1:100000 adrenalina);
4% artykaina ze środkiem naczyniozwężającym (1:100000 lub 1:200000);
3% mepiwakaina.
Zawsze bezwzględnie trzeba mieć na uwadze ilość deponowanego środka znieczulającego, by nie przekroczyć maksymalnej dopuszczalnej dawki.
Znieczulenie ze środkiem naczyniozwężającym
Lekarze stomatolodzy często mają obawy co do stosowania środków znieczulenia miejscowego wraz ze środkiem naczyniozwężającym. Wynika to z przeciwwskazań do używania tego typu znieczuleń: nadczynność tarczycy, niemiarowość pracy serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, padaczka, jaskra, zaburzenia czynnościowe nerek, schorzenia serca; a także ponieważ adrenalina jako hormon emocjonalny powoduje silne pobudzenie układu sympatycznego (9). Po jej podaniu mogą wystąpić kołatanie serca, niepokój, pocenie się, osłabienie, a nawet omdlenie. Należy jednak mieć na uwadze, że dodatek środka naczyniozwężającego zapewnia szybsze i lepsze znieczulenie okolicznych tkanek. Organizm przestraszonego dziecka, które poczuje ból w trakcie zabiegu, na skutek niedostatecznego znieczulenia wydzieli również adrenalinę w ilości większej niż ta zawarta w środku znieczulenia miejscowego.
Sedacja wziewna
Możliwość wykonania zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu miejscowym nie zawsze jest możliwe. W typach zachowań dzieci według klasyfikacji Frankla nastawienie typu 3. i 4. umożliwia przeprowadzanie zabiegu. Nawet jeśli dziecko początkowo się boi, po słownym przygotowaniu oraz delikatnym i atraumatycznym wykonaniu znieczulenia pozwala wykonać zabieg, nierzadko zadziwiając rodziców. Część dzieci nie pozwala jednak na jakiekolwiek leczenie, nie wspominając już o podaniu znieczulenia. Wykonywanie zabiegu na siłę, wbrew woli dziecka, powoduje w nim tylko wzrost strachu i prowadzi do rozwoju dentofobii (6). Ponadto wykonywanie jakichkolwiek zabiegów w jamie ustnej z użyciem ostrych narzędzi wiąże się z dużym ryzkiem narażenia dziecka i lekarza na urazy. W takich sytuacjach należy zastosować połączenie uspokojenia wziewnego wraz ze znieczuleniem miejscowym, tzw. sedoanalgezja. Sedację wziewną przeprowadza się przy użyciu podtlenku azotu N2O, zwanego gazem rozweselającym. Gaz ten stosuje się zazwyczaj w stężeniu 40-50%, które jest wystarczające do zapewnienia płytkiej sedacji (1, 7, 8). W zabiegach chirurgii stomatologicznej przydatne mogą być gotowe równomolowe mieszaniny tlenu z podtlenkiem azotu (50 proc./50 proc.), jak np. Entonox, Entomix, Kalinox. Zaletą takiej formy podania podtlenku azotu jest dostępność – lekka butla gotowej mieszaniny N2O pozwala na sedację dziecka w sprawny sposób, bez konieczności uruchamiania dodatkowych urządzeń i ręcznej regulacji dawki, równocześnie zapewniając optymalne i bezpieczne stężenie N2O do wykonania znieczulenia miejscowego i dalszego zabiegu (5). Należy jednak pamiętać o przeciwwskazaniach do analgezji. Należą do nich: niedrożność górnych dróg oddechowych, obturacyjne choroby płuc, rozedma płuc, myasteniagravis, stwardnienie rozsiane, a także psychozy u dzieci (1, 2).
Sedacja przy użyciu podtlenku azotu nie jest jednak złotym środkiem przy niewspółpracujących dzieciach. Dzieci, które do gabinetu chirurgii stomatologicznej same nie wchodzą i są wbrew własnej woli wprowadzane przez rodziców, wykazują od początku nastawienie zupełnie negatywne. Są to dzieci tylko z 1. grupy według Frankla. Wszelkie próby negocjacji z dzieckiem nie dają żadnych efektów. W takiej sytuacji absolutnie nie można mówić o jakimkolwiek zabiegu i przeprowadzeniu znieczulenia miejscowego. Nawet sedacja podtlenkiem azotu nie może zostać w tym wypadku wykorzystana, ponieważ rozhisteryzowane dziecko nie pozwoli założyć sobie maski do oddychania mieszaniną N2O. Oddechy dziecka powinny być spokojne i regularne, co jest nie możliwe do uzyskania u dzieci o nastawieniu zdecydowanie negatywnym. W takiej sytuacji nie pozostaje inna możliwość niż znieczulenie ogólne, poprzedzone wcześniejszą kwalifikacją anestezjologiczną i pod kontrolą anestezjologa. W przypadku kwalifikacji dziecka do znieczulenia ogólnego, najlepiej połączyć planowane leczenie chirurgiczne z leczeniem zachowawczym i wykonać cały plan leczenia w trakcie jednego zabiegu.
Relacja z małym pacjentem
Lekarz stomatolog musi być świadomy, że znaczenie ma nie tylko odpowiednio przeprowadzony i skuteczny zabieg znieczulenia. Bardzo ważne jest, aby zminimalizować niemiłe przeżycia dla dziecka w trakcie znieczulenia. Dlatego należy unikać pokazywania dziecku narzędzi do znieczuleń. Przygotowanie narzędzi powinno odbywać się poza zasięgiem wzroku dziecka. Niedopuszczalne jest, aby dziecko widziało moment montowania ampułki i igły w karpuli, przygotowanie i uruchamianie aparatury the Wand lub do znieczulenia podtlenkiem azotu. Dziecko może zobaczyć samą zaślepioną końcówkę od karpuli, urządzenia the Wand, czy samą maseczkę do sedacji N2O. Brak widocznych ostro zakończonych przedmiotów, połączony z rozmową z dzieckiem, z zabawnym porównaniem przyrządu do znieczuleń do długopisu czy różdżki sprawi, że dziecko chętnie wykonuje polecenia. Chętnie zamyka oczy w trakcie deponowania środka znieczulającego, a spokojne słowa lekarza porównujące moment podawania znieczulenia do np. rosnącego przy zębie bąbelka sprawiają, że dziecko szybko zapomina o niemiłym odczuciu rozprężania tkanek w trakcie znieczulania.
Rolą lekarza po skończonym już zabiegu chirurgicznym jest też poinformowanie opiekuna dziecka, jak i samego małego pacjenta, o następstwach znieczulenia w jamie ustnej. Dziecko bezpośrednio po zabiegu nie czuje bólu, a obce i dziwne dla niego uczucie odrętwienia i mrowienia może powodować chęć przygryzania czy wsysania znieczulonych tkanek. Należy więc uprzedzić dziecko i najlepiej pokazać, jakich zachowań ma unikać. Wtedy można zminimalizować ryzyko mechanicznego uszkodzenia tkanek przez przygryzienie, które często prowadzi do bolesnych nadżerek i niekiedy trudno gojących się owrzodzeń. Po zabiegu chirurgicznym warto dać dziecku nagrodę oraz pochwalić je. Cała sytuacja sprawnie przeprowadzonego znieczulenia sprawia, że dziecko przestaje się bać momentu znieczulenia i przy kolejnych wizytach je akceptuje. Odpowiednio przeprowadzone znieczulenie dziecka, szczególnie przed zabiegiem chirurgicznym, ma olbrzymie znaczenie. Moje własne obserwacje pozwalają stwierdzić, że znakomita większość dzieci pozwala na wykonanie znieczulenia miejscowego i przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Ważne jest, aby znieczulenie wykonać sprawnie i skutecznie. Dziecko lepiej akceptuje pojedynczy epizod niewielkiego bólui dyskomfortu w trakcie podawania środka znieczulającego, a następnie bezbolesny zabieg chirurgiczny, niż nieudaną próbę wykonania zabiegu w znieczuleniu powierzchownym a następnie podanie znieczulenia miejscowego i kolejną próbę wykonania zabiegu.
U dzieci trudniejszych we współpracy, bardzo dobrze można sobie poradzić przez zastosowanie sedacji podtlenkiem azotu (wygodnymi jego gotowymi mieszaninami). Znieczulenie ogólne jest ostatecznym sposobem leczenia trudnych we współpracy dzieci.
|
Literatura: 1. Agnieszka Wal, Aleksander Remiszewski, Anna Sosnowska-Boroszko: Zastosowanie uspokojenia wziewnego przy użyciu podtlenku azotu (N2O) w leczeniu stomatologicznym dzieci – doniesienie wstępne. Borgis – Nowa Stomatologia 3/2000, s. 3-5 |
Autor: Michał Sekura
lekarz dentysta w trakcie specjalizacji z chirurgii stomatologicznej. Pracuje w Centrum Medycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
