Leczenie bólu stomatologicznego

W zależności od źródła uszkodzenia może mieć charakter bólu receptorowego, neuropatycznego lub psychogennego. Biorąc pod uwagę kryteria czasowe, można wyróżnić ból ostry i przewlekły. Ból ostry pełni funkcję ostrzegawczo-obronną, niezbędną do zachowania homeostazy organizmu. Przyczyną jego powstania jest uszkodzenie tkanki, czynniki chorobowe lub zabieg chirurgiczny i jest on związany z działaniem bodźca bólowego na nocyceptory [3]. Intensywność dolegliwości jest zazwyczaj proporcjonalna do rozległości uszkodzenia tkanek, lokalizacji rany i czynników psychologicznych. O bólu przewlekłym mówimy, gdy trwa ponad 3 miesiące i pojawiają się dodatkowe dolegliwości, takie jak depresja oraz ból wtórny wynikający z ograniczenia aktywności i zaników mięśni [4]. Uszkodzenie układu nocycepcji na każdym poziomie prowadzi do powstania nadwrażliwości, zakłócającej prawidłowe relacje między bodźcem, przewodzeniem i percepcją oraz odpowiedzią na ten bodziec [5].

Mechanizm powstawania bólu

Badania ostatnich lat wniosły istotne spostrzeżenia dotyczące mechanizmu powstania bólu i sposobów jego leczenia [6, 7]. Pod względem czynnościowym możemy wyróżnić nocyceptory: termiczne, mechaniczne, ciche i charakterystyczne dla miazgi zęba polimodalne, które aktywowane są zarówno przez bodźce termiczne, jak i chemiczne [2]. Wrażenia bólowe o charakterze ostrego, przeszywającego, zlokalizowanego bólu są przewodzone włóknami nerwowymi A delta. Za transport informacji z nocyceptorów polimodalnych i cichych odpowiadają niezmielinowane włókna C, które wolno przewodzą czucie bólu chronicznego, tępego i rozległego, związanego często ze zmianami patologicznymi. Włókna mielinowe A beta przewodzą w sposób szybki wrażenia bólowe z zębów, impulsy o mniejszej skali zagrożenia, a także wpływają na modulację doświadczenia bólu [6, 8].

Ból stomatologiczny

Dolegliwości bólowe zębów mogą być wywoływane procesami patologicznymi toczącymi się w obrębie zęba, w przyzębiu brzeżnym i wierzchołkowym, ale mogą również wynikać z chorób innych części układu stomatognatycznego lub być pochodzenia sercowo-naczyniowego, mózgowego, mięśniowego czy nerwowego. Umiejętność rozpoznawania oraz właściwego leczenia bólu niezębopochodnego pozwala na skuteczną pomoc pacjentowi oraz zapobiega niepotrzebnym działaniom, np. seryjnym ekstrakcjom czy wielokrotnemu powtarzaniu leczenia kanałowego [2].

Ból pochodzenia miazgowego ma charakter bólu trzewnego i może być wywołany przez stan zapalny miazgi, jak i jej zgorzelinowy rozpad. Procesy zapalne zachodzące w żywym zębie mogą być odwracalne i nieodwracalne, ostre lub przewlekłe [9, 10].

W pulpopatiach odwracalnych mogą występować krótkie bóle samoistne z długimi przerwami pomiędzy nimi, czasem przyjmowanie pokarmów wywołuje przemijające dolegliwości. W opukiwaniu otrzymuje się wynik ujemny, a ból sprowokowany jest przedłużony. W nieodwracalnych pulpopatiach miazga może być żywa, ale z ogniskami martwicy w zaawansowanym stanie zapalnym lub martwa. W pierwszym przypadku mogą pojawiać się bóle samoistne (pulsujące i ćmiące, zwykle nocne), a reakcja miazgi na bodźce jest nieprawidłowa. W przypadku miazgi martwej, bądź w rozpadzie zgorzelinowym rozlegle zniszczonych zębów brak jest dolegliwości bólowych. Również w chorobach przyzębia odczucia nie mają stałego charakteru. Ból bywa zarówno słaby i tępy, jak i ostry, pulsujący, promieniujący. W badaniu klinicznym występuje wrażliwość na pionowe i poziome opukiwanie, ząb może wykazywać zwiększoną ruchomość, możliwe jest uczucie „wysadzania zęba z zębodołu” [2, 9, 10].

Nadwrażliwość

Charakterystyczne objawy występują zaś w nadwrażliwości. Jest to bardzo silna reakcja bólowa pojawiająca się w czasie zadziałania bodźca termicznego (zimno – ciepło), chemicznego (słodkie lub słone potrawy) lub mechanicznego (dotyk, zgłębnikowanie, podmuch powietrza). Występuje w zębach, w których szkliwo uległo starciu, a obnażone kanaliki zębinowe zostały narażone na szkodliwe działanie środowiska jamy ustnej. Doznania są określane przez pacjenta jako nagłe, intensywne i zanikające po wyeliminowaniu czynnika wyzwalającego [11].

Ból niezębowy

W przypadkach bólu o pochodzeniu niezębowym, mamy do czynienia z sytuacją, w której źródło nie jest tożsame z miejscem występowania dolegliwości. Na podstawie relacji chorego łatwo można ustalić lokalizację źródła, natomiast terapia powinna być skierowana na narząd stanowiący przyczynę. W bólu pochodzenia sercowego pacjent może zgłaszać dolegliwości w klatce piersiowej, które określa jako kłujące nasilające się po wysiłku fizycznym, a zmniejszają się po zażyciu nitrogliceryny. Promieniuje też do głowy, szyi i lewej ręki, choć czasami ból żuchwy i zębów dolnych może być jedynym objawem. Miejscowe pobudzenie bolącego zęba w tym przypadku nie powoduje intensyfikacji dolegliwości, co jest cechą charakterystyczną. Proces zapalny toczący się w obrębie zatoki szczękowej może natomiast powodować dolegliwości bólowe górnych zębów trzonowych i przedtrzonowych. Najczęściej ból jest określany jako tępy, ciągły, rzadko dotyczy tylko jednego zęba. Może być zlokalizowany poniżej oczodołów, nasila się przy pochylaniu głowy oraz podczas badania palpacyjnego skóry twarzy nad zatoką szczękową. W chorobach błony śluzowej nosa ból wykazuje podobne cechy jak w stanach chorobowych zatok, dotyczy jednak tylko siekaczy szczęki [2]. Ból w stomatologii

Schorzenia nerwowo naczyniowe

Źródłem bólu mogą być także schorzenia nerwowo-naczyniowe. Najczęściej spowodowane są przez migrenę i zazwyczaj nie ma problemu z jej rozpoznaniem. Istnieje jednak grupa sprawiająca kłopoty diagnostyczne, gdy występuje ból zęba lub twarzy bez bólu głowy. Pochodzenie nerwowo-naczyniowe możemy zidentyfikować, gdy pojawia się samoistny, pulsujący ból, z okresami zaostrzeń i remisji (np. po leczeniu stomatologicznym),co kilka tygodni, miesięcy lub nawet lat. Stopniowo się rozprzestrzenia na zęby sąsiednie, następnie na całą twarz, szyję, ramiona. Migreny mogą być też wynikiem zaburzeń czynności stawu skroniowo-żuchwowego, a dysfunkcja ta często jest związana z dolegliwościami bólowymi mięśni.

Ból pochodzenia mięśniowego jest pulsujący, stały, o różnym nasileniu, ma tendencję do zanikania i nawrotów nawet po latach. Mięśnie żujące mogą zawierać tzw. punkty spustowe, odpowiedzialne za przeniesienie bólu. Mięsień żwacz jest źródłem bólu przeniesionego na górne i dolne zęby trzonowe, mięsień skroniowy rzutuje na każdy górny ząb, a zmiany w brzuścu przednim mięśnia dwubrzuścowego oddziałują na dolne przednie zęby. Ból pochodzenia mięśniowego wzmaga się, gdy mięśnie zawierające punkty spustowe wykonują większą pracę, np. w okresach stresu czy podczas ich palpacji i ucisku. Miejscowe znieczulenie w okolicy bolącego zęba nie przynosi ulgi, w odróżnieniu od znieczulenia punktów spustowych [2].

W wyniku uszkodzenia struktur układu nerwowego (np. po urazie), bądź w efekcie obniżenia progu pobudliwości zakończeń nerwowych włókien, pojawia się ból niereceptorowy o charakterze przewlekłym. Można wyróżnić tu typ psychogenny i neuropatyczny. Występujący bez uszkodzenia tkanek, związany ze stanem emocjonalnym lub osobowością, jest określany bólem psychogennym. Pacjent skarży się na dolegliwości o niestałej lokalizacji i charakterze, zwykle ze strony wielu zębów, lecz w badaniu nie stwierdza się żadnych procesów patologicznych [28]. Według niektórych ból psychogenny nie istnieje, a jest jedynie porażką diagnostyczną lekarza [12, 13].

Ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny jest spowodowany uszkodzeniem lub dysfunkcją w obrębie obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego w wyniku urazu, infekcji lub przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych. Może mu towarzyszyć sensytyzacja (nadwrażliwość), alodynia (ból pojawia się w wyniku zadziałania bodźca normalnie nie sprawiającego bólu np. przy dotyku) lub dysestezja, czyli nieprzyjemne odczucie, niezależne od bodźców zewnętrznych [2]. Po urazie, zabiegu chirurgicznym, ekstyrpacji lub amputacji miazgi, czasami może pojawić się fantomowy ból zębów, spowodowany uszkodzeniem nerwu obwodowego. Jest określany jako uporczywy, tępy, ciągły, z tendencją do chwilowej intensyfikacji po zadziałaniu bodźca. Pacjent nie potrafi dokładnie wskazać bolącego miejsca, a dolegliwości nie muszą pojawić się od razu po zabiegu – czasami po kilku dniach, tygodniach, miesiącach.

Neuralgia nerwu trójdzielnego

Najczęściej występującym bólem neuropatycznym, przerywanym, jest neuralgia nerwu trójdzielnego. Może ona być idiopatyczna lub objawowa i zwykle ogranicza się do jednej lub dwóch gałęzi nerwu trójdzielnego i dotyczy głównie nerwu V2 i V3 lub tylko szczękowego. W neuralgii nerwu trójdzielnego ból jest ostry, przeszywający, kłujący, palący, rozdzierający, porównywany do porażenia prądem i częściej pojawia się jednostronnie (zwykle po prawej), u kobiet w 6. dekadzie życia. Atak dolegliwości pojawia się nagle, trwa od kilku sekund do 1–2 minut, nie występuje w trakcie snu [14, 15]. Z czasem objawy i lokalizacja ulegają zwiększeniu, a ataki się wydłużają. Bodźcem wyzwalającym może być praca mięśni twarzy, ale także lekki dotyk twarzy, jej mycie, szczotkowanie zębów czy strumień zimnego powietrza. Atakom towarzyszą zazwyczaj mimowolne skurcze mięśni objętych bólem [15].

Porównywalnym do neuralgii nerwu trójdzielnego schorzeniem, ze względu na jednostronne występowanie w dolegliwości obrębie twarzy, jest atypowy ból twarzy (AFP). Objawy tu są jednak bardziej trwałe, z nielicznymi remisjami lub ich brakiem. Najczęściej dotyka młode kobiety i obejmuje zakres unerwienia n. V, czasami kark i potylicę. Ból jest tępy, ostry, piekący, kurczliwy, o zmiennym natężeniu. Dochodzi do zaburzenia czucia w miejscu bólu, a mówienie, picie czy jedzenie nie jest czynnikiem zapalnym pojawienia się dolegliwości. Przyczyn AFP doszukuje się w poinfekcyjnych uszkodzeniach n. V oraz zaburzeniach osobowości [16, 17].

Leczenie bólu

Ból jest poważnym problemem w społeczeństwach rozwijających się, a punktem wyjścia jest zwłaszcza układ stomatognatyczny. Farmakoterapia wiąże się z wyciszeniem lub wyłączeniem dolegliwości bólowych w większości przypadków bez wpływu na leczenie przyczyny. Każdy ból wymaga wnikliwej diagnostyki i specjalistycznego leczenia, a wiedza z zakresu farmakologii dotycząca analgetyków, wskazań do ich stosowania, możliwych efektów ubocznych i interakcji jest niezbędna dla każdego praktyka. Współczesna terapia bólu opiera się na stosowaniu leków o różnych mechanizmach działania. Należą do nich: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), acetoaminofen ( paracetamol), metamizol, opioidowe leki przeciwbólowe, a także leki adjuwantowe, do których zaliczamy leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne oraz antagonistów receptora NMDA. Przed doborem odpowiedniego środka należy dokładnie ustalić, jaki jest typ bólu, lokalizacja i jaka jest jego etiologia. W ocenie intensywności pomocna jest tzw. drabina analgetyczna wprowadzona przez WHO. Zgodnie z jej wytycznymi leczenie analgetyczne powinno się rozpocząć od NLPZ lub paracetamolu. Jeśli dolegliwości nie ustępują, należy zastosować słaby opioid (np. kodeinę lub tramadol) w ewentualnym skojarzeniu z NLPZ i/lub acetoaminofenem. Na najwyższym stopniu drabiny znajdują się silne leki opioidowe w ewentualnym skojarzeniu z NLPZ i/lub paracetamolem [1]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne należą do najczęściej stosowanych, a ich mechanizm działania wiąże się przede wszystkim z hamowaniem enzymów, zwanych cyklooksygenazami (COX), odpowiedzialnych za syntezę prostaglandyn [3]. COX pośredniczą w rozwoju odczynu zapalnego, obniżając próg pobudliwości nocyceptorów uwrażliwiają ich zakończenia na działanie mediatorów stanu zapalnego, w wyniku czego pojawia się ból i nadwrażliwość.

COX-1 jest konstytutywną formą enzymu, która występuje w organizmie w warunkach fizjologicznych m.in. w: płytkach krwi, błonie śluzowej żołądka, nerkach, śródbłonku i bierze udział w przemianie kwasu arachidonowego do prostaglandyny, E2 i I2 oraz tromboksanu A2 [1]. Działa więc cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, wpływa korzystnie na przepływ krwi w nerkach oraz reguluje czynność trombocytów. Cyklooksygenaza 2 (COX-2) powstaje głównie w wyniku działania cytokin prozapalnych lub endotoksyny i odpowiada za produkcję prostaglandyn indukujących wzrost przepuszczalności naczyń, obrzęk i ból. W organizmie występuje także w warunkach fizjologicznych w: OUN, kanalikach nerkowych, układzie rozrodczym, śródbłonku i oskrzelach. Nasilone powstawanie COX-2 towarzyszy różny procesom reparacyjnym i adaptacyjnym, takim jak gojenie się ran oraz w trakcie owulacji i ciąży. Cyklooksygenaza typu 3, to odmiana COX-1, która występuje m.in. w strukturach OUN, a jej aktywność jest hamowana przez paracetamol, metamizol oraz niektóre inne NLPZ w małych dawkach. Działanie przeciwzapalne wynika z zahamowania COX-2, natomiast za efekty uboczne związane ze stosowaniem NLPZ odpowiada przede wszystkim zahamowanie COX-1 [3]. Kwas acetylosalicylowy, diklofenak czy ketoprofen blokują przechodzenie leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca zapalenia w tkankach. W celu zmniejszenia częstości występowania objawów niepożądanych związanych z zahamowaniem COX-1, wprowadzono leki wybiórczo hamujące aktywność COX-2 takie jak: nimezulid czy koksyby oraz meloksykam z grupy preferencyjnych inhibitorów COX-2, czyli hamujących głównie indukowaną COX(2), w niewielkim stopniu oddziałując na typ konstytutywny [1, 18]. Początkowo duże prospektywne badania kliniczne wykazały znacznie mniejszy odsetek dolegliwości żołądkowo-jelitowych, aniżeli klasyczne NLPZ, jednak popularność koksybów zmalała, gdy zaobserwowano tendencję do częstszego występowania powikłań sercowo-naczyniowych [21]. W chirurgii stomatologicznej uznanie znalazł jednak celekoksyb, który hamuje ok. 375x silniej COX-2 niż COX-1, równocześnie nie wpływając na agregację płytek krwi. Leki z tej grupy powinny być zarezerwowane dla pacjentów z ryzykiem wystąpienia powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego [1].

Leczenie bólu w okresie ciąży

Leczenie przeciwbólowe kobiet w ciąży wymaga szczególnej ostrożności i pierwszym krokiem powinny być zawsze niefarmakologiczne metody leczenia bólu (m.in.: fizykoterapia, akupunktura, akupresura, biofeedback, hipnoza, masaż). Decyzję o systemowym zastosowaniu analgetyków należy podjąć dopiero w ostateczności. Zaleca się wówczas stosowanie leków przeciwbólowych z kategorii B bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży, według kryteriów FDA lub wyjątkowo i tylko w uzasadnionych przypadkach klinicznych, kategorię C. Wysokim profilem bezpieczeństwa dla ciężarnych charakteryzuje się paracetamol. Jest lekiem przeciwbólowym z wyboru w tej grupie i w standardowych dawkach (do 4g/dobę) może być wykorzystany w każdym okresie ciąży. Paracetamol nie wykazuje działania teratogennego oraz toksycznego na płód, nie zwiększa ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego oraz śmierci płodu. Lek nie wpływa na funkcje płytek krwi i nie powoduje podrażnienia błony śluzowej żołądka. Do kategorii C należą metamizol i kwas acetylosalicylowy.

Charakterystyka produktu leczniczego nie zezwala na stosowanie metamizolu w okresie ciąży i laktacji. Zwiększa on ryzyko uszkodzenia szpiku, wystąpienia ostrej białaczki oraz guza nerek. Oba te analgetyki mogą powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botala. Stosowanie ASA zwiększa też ryzyko krwawienia do OUN u noworodków i może opóźnić lub osłabić czynność porodową. NLPZ są przeciwwskazane w ostatnich tygodniach ciąży, w I trymestrze zwiększają zaś ryzyko poronienia. Jedynie w przypadku szczególnych wskazań i tylko w II trymestrze ciąży można zastosować diklofenak bądź indometacynę.

W okresie ciąży (zwłaszcza początkowym) nie zaleca się stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, ze względu na ryzyko wystąpienia dystrofii wewnątrzmacicznej płodu. Bezwzględnie nie należy podawać petydyny, bowiem powoduje obkurczanie naczyń łożyska. Opioidy, w szczególności kodeina i dihydrokodeina, stosowane w III trymestrze ciąży mogą powodować depresję oddechową oraz objawy zespołu odstawienia u noworodków. Należy jednak podkreślić, że w okresie ciąży opioidy nie wykazują działania teratogennego, a wraz z paracetamolem stanowią podstawę farmakoterapii ostrego bólu, związanego z postępowaniem zabiegowym u ciężarnych w każdym trymestrze ciąży.

Efekty niepożądane NLPZ

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, poprzez hamowanie cytoprotekcyjnej roli prostaglandyn, powoduje uszkodzenia naturalnej bariery ochronnej oraz upośledza podśluzówkowy przepływ krwi, co prowadzi do powstania nadżerek i owrzodzeń w błonie śluzowej żołądka oraz dwunastnicy. NLPZ mogą być przyczyną dyspepsji, nudności i biegunek, a największe ryzyko enteropatii i krwawień z przewodu pokarmowego występuje w wyniku stosowania ketoprofenu, indometacyny, kwasu acetylosalicylowego i piroksykamu, czyli środków silnie hamujących aktywność COX-1. Na występowanie efektów niepożądanych najbardziej narażeni są pacjenci powyżej 65. r.ż., z dodatnim wywiadem w kierunku choroby wrzodowej lub epizodem krwawienia z przewodu pokarmowego. Profilaktycznie i celem leczenia, obciążonym chorym zaleca się stosowanie inhibitorów ATP-azy K+/H+ (np.: omeprazol, pantoprazol). Także kojarzenie NLPZ z analogiem prostaglandyny, jakim jest mizoprostol, zapobiega tworzeniu się owrzodzeń w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy, jednak często powoduje biegunki. Niewskazane jest z kolei stosowanie, jako czynnika protekcyjnego antagonistów receptorów H2 (ranitydyna, famotydyna). Nie zapobiegają one bowiem tworzeniu się owrzodzeń w przewodzie pokarmowym, a maskują jedynie objawy uszkodzenia. Bezpiecznym rozwiązaniem będzie wybór deksketoprofenu lub deksibuprofenu oraz wybiórczych lub preferencyjnych inhibitorów COX-2.

Jednoczesne przyjmowanie NLPZ z bisfosfonianami p.o., glikokortykosteroidami stosowanymi ogólnie, spironolaktonem a także lekami mukolitycznymi, (acetylocysteina, karbocysteina) zwiększa ryzyko uszkodzenia, przede wszystkim, górnego odcinka przewodu pokarmowego [3].

Przed rozpoczęciem leczenia NLPZ, należy ograniczyć przyjmowanie leków o właściwościach hepatotoksycznych, wyeliminować czynniki negatywne oddziaływujące na wątrobę i stosować leki hepatoprotekcyjne, bowiem NLPZ mogą wywoływać bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz. Diklofenak może bezpośrednio uszkadzać hepatocyty, głównie poprzez indukowanie stresu oksydacyjnego i apoptozy komórek wątrobowych. Paracetamol może być stosowany u pacjentów z chronicznymi schorzeniami wątroby w minimalnych skutecznych dawkach i krótkotrwale, zaś w ciężkiej niewydolności jest przeciwwskazany. Zważając na możliwe interakcje NLPZ z innymi substancjami, należy pamiętać, iż mogą nasilać działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych z grupy pochodnych sulfonylomocznika.

Jeśli istnieje bezwzględna konieczność podania pacjentowi z chorobami układu krążenia leku z grupy NLPZ, stosunkowo bezpieczne są naproksen, meloksykam i nimezulid. Stosowanie diklofenaku u obciążonego kardiologicznie aż czterokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia ostrych powikłań sercowo-naczyniowych. Zaobserwowano wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi po podaniu NLPZ i selektywnych inhibitorów COX-2 u chorych z nadciśnieniem tętniczym, co istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu.

NLPZ działają antyagregacyjnie na płytki krwi. W przypadku ASA jest to proces nieodwracalny, zaś inne hamują trombocyty odwracalnie. W czasie ich stosowania zwiększa się ryzyko krwawień i wydłuża czas krwawienia, stąd klasyczne NLPZ nie powinny być stosowane u pacjentów z zaburzeniami hemostazy oraz w okresie pooperacyjnym. Zwiększone ryzyko krwawień występuje także podczas kojarzenia NLPZ z antagonistami witaminy K, inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), a także wenlafaksyną. U pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka uszkodzenia układu krwiotwórczego lub u przyjmujących jednocześnie inne leki mielotoksyczne nie zaleca się podawania indometacyny, acemetacyny oraz kwasu mefenamowego [3].

Stosowanie wszystkich NLPZ, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, powoduje wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego; najmniejszym ryzykiem sercowo-naczyniowym, spośród klasycznych NLPZ, charakteryzuje się naproksen. Wynika to z hamowania przez te leki zarówno syntezy prostacykliny, jak i innych prostanoidów o działaniu wazodylatacyjnym. Zwiększa to ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych, ponieważ brak jest działania prostacykliny, która, hamując aktywację płytek krwi, równoważyłaby przeciwny efekt działania tromboksanu [18].

NLPZ, indukowane przez bradykininę, hamują uwalnianie PG i mogą zwiększać osoczowe stężenie inhibitorów konwertazy angiotensyny, wypierając je z połączeń z białkami. Zmniejszają więc działanie przeciwnadciśnieniowe, a skojarzenie inhibitorów ACE i NLPZ zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek. Podawanie NLPZ w sytuacji zmniejszonego przepływu nerkowego np. w wyniku stresu, hipowolemii, stosowanej farmakoterapii czy podeszłego wieku pogłębia niewydolność nerek. Największą neurotoksyczność wykazują: ketoprofen, indometacyna, acemetacyna, kwas acetylosalicylowy i piroksykam. Wynika to z hamowania prostaglandyn biorących udział w regulacji nerkowego przepływu krwi i filtracji, hamujących resorpcję jonów Na+ w pętli Henlego oraz antagonizująch antydiuretyczne działanie wazopresyny. U pacjentów starszych połączenie NLPZ i leków moczopędnych (zwłaszcza tiazydów) istotnie zwiększa ryzyko zaostrzenia niewydolności serca, a stosowanie NLPZ wraz z lekami pętlowymi powoduje wzrost ryzyka wystąpienia neurotoksyczności przez osłabienie działania diuretycznego. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek wskazane jest więc wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami [3].

U pacjentów w podeszłym wieku nie zaleca się stosowania NLPZ o długim okresie półtrwania, a także w postaci tabletek o przedłużonym działaniu lub uwalnianiu, z uwagi na wzrost ryzyka wystąpienia neurotoksyczności. Mogą wystąpić zawroty głowy, zmiany nastroju i zdolności percepcji.

Celem doboru odpowiedniego analgetyku należy ocenić tolerancję i skuteczność dotychczas stosowanych środków oraz ryzyko wystąpienia efektów ubocznych oraz możliwych interakcji. Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż rośnie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej jest niepewne. W przypadku zbyt słabego działania przeciwbólowego, zaleca się stosowanie NLPZ w skojarzeniu z paracetamolem, metamizolem lub opioidem [3]. Z praktycznego punktu widzenia przydatny jest podział ze względu na siłę oraz czas działania. Wśród słabych NLPZ o krótkim okresie półtrwania wyróżniamy: ibuprofen, kwas acetylosalicylowy oraz kwas mefenamowy, a podstawowym wskazaniem do ich stosowania jest ostry ból zapalny o umiarkowanym natężeniu. Wskazaniem do stosowania naproksenu, czyli NLPZ o umiarkowanej sile działania i pośrednim okresie półtrwania, jest ból o umiarkowanym lub silnym natężeniu. Do silnych NLPZ o krótkim okresie półtrwania zaliczamy zaś: diklofenak, flurbiprofen, ketoprofen, lornoksykam oraz indometacynę [18].

Podsumowanie

Dominującą tendencją we współczesnej stomatologii jest ograniczenie lub całkowite wyeliminowanie bólu wiążącego się z leczeniem i schorzeniami stomatologicznymi. Wybór analgetyku musi być poparty gruntowną znajomością parametrów farmakokinetyczno – farmakodynamicznych grupy leków, a także znajomością zależnych od pacjenta czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo leczenia. Odpowiedni dobór zwiększa skuteczność postępowania terapeutycznego i minimalizuje ryzyko występowania powikłań [22].

Słabe NLPZ o krótkim okresie półtrwania

Ibuprofen to pochodna kwasu propionowego o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działanie leku polega głównie na hamowaniu COX-1 i COX-2. Ze wszystkich dostępnych na polskim rynku środków przeciwbólowych wydaje się najbardziej godny polecenia, ze względu na małe ryzyko powikłań gastrycznych, względne bezpieczeństwo, słabe zdolności antyagregacyjne, szeroką dostępność i niską cenę. Dawkowanie dla dorosłych p.o.: 200 – 400 mg, co 4 – 6 godz., maksymalna dawka dobowa to 3200 mg, dawkowanie u dzieci p.o.: 5 – 10 mg/kg/m.c. do 4 razy na dobę; maksymalna dawka dobowa do 40 mg/kg/m.c. np.: Advil, Bolinet, Dexprofen, Ibum, Ibupar, Ibuprofen, Ibuprom Max, Nurofen, Nurofen Forte [19].

Kwas acetylosalicylowy należy do najczęściej stosowanych NLPZ o działaniu przeciwgorączkowym i przeciwpłytkowym. Sposób podawania leku (p.o./i.v.) nie ma dużego znaczenia w dostępności biologicznej leku. Zahamowanie przez aspirynę funkcji agregacyjnych płytek krwi trwa tyle, co czas życia trombocytów, czyli 7 – 10 dni, a wielokrotne jej dawki ulegają kumulacji i powodują obniżenie zdolności do agregacji przez wiele dni [20]. Nie zaleca się stosowania ASA po zabiegach chirurgicznych, ze względu na ryzyko przedłużonego krwawienia. W stomatologii kwas acetylosalicylowy nie znajduje szerokiego zastosowania, poza niektórymi odmianami osteomyelitis, zapaleniem ssż, a także miejscowo jako wkładka dozębodołowa (Nipas) [1]. Aspiryna ma zdolność do zamiatania wolnych rodników tlenowych oraz hydroksylowych w aktywowanych granulocytach. Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, że może redukować ryzyko wystąpienia nowotworów m.in. sutka, jajników, przełyku i żołądka [10, 41]. Jednym z najpoważniejszych działań niepożądanych są komplikacje żołądkowo-jelitowe, a nadwrażliwość na aspirynę ujawnia się najczęściej jako astma aspirynozależna, nieżyt nosa, przewlekła pokrzywka lub obrzęki naczyń [20]. Ze względu na możliwość wystąpienia zespołu Reye’a, nie powinno się podawać leku dzieciom poniżej 12 r.ż. (wg niektórych nawet do 16 r.ż.). Dawkowanie w celach uzyskania analgezji: 1500-3000 mg/d. Np. Aspirin , Encopirin (tabl.dojelitowe, 325 mg), Entreik, Novasen Forte (tabl.dojelit.650 mg), Polopiryna (500 mg).

Kwas mefenamowy jest to lek o słabych właściwościach przeciwzapalnych i stosunkowo silnych przeciwbólowych. Według aktualnego stanu wiedzy, nie zaleca się stosowania tego środka w chirurgii stomatologicznej i twarzowo-szczękowej, bowiem podobny efekt analgetyczny przy mniejszym ryzyku nefro- i mielotoksyczności można uzyskać po zażyciu ibuprofenu, ketoprofenu czy naproksenu [1].

NLPZ o umiarkowanej sile działania i okresie półtrwania

Naproksen charakteryzuje się dość silnym działaniem przeciwbólowym, utrzymującym się do 12 godz. oraz niewielkim negatywnym wpływem na układ pokarmowy. Lek można stosować w bólach pooperacyjnych w chirurgii jamy ustnej oraz jako lek II rzutu w przypadku nieskuteczności paracetamolu, ibuprofenu lub nietolerancji ketoprofenu. W badaniu klinicznym piroksykam wykazał większą skuteczność od naproksenu w znoszeniu dolegliwości bólowych po ekstrakcji zębów mądrości. Dawkowanie p.o. 250-500 mg co 12 godz.; p.r. 250-500 mg jednorazowo; maksymalne dawka dobowa:1250 mg, Np. Aleve, Anapran, Apo-Naproxen, Naproxen.

Silne NLPZ o krótkim okresie półtrwania

Diklofenak to NLPZ silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Wykazuje niewielką preferencję hamowania w stosunku do COX-2. Powoduje mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w stosunku do preferencyjnych inhibitorów COX-1, natomiast może wpływać na wzrost aktywności enzymów wątrobowych i z tego względu lek należy ostrożnie podawać pacjentom z chorobami wątroby. Ze względu na dobrą tolerancję i znaczną siłę działania lek jest szeroko stosowany w chirurgii stomatologicznej. Wykazuje większą skuteczność w znoszeniu dolegliwości bólowych po skojarzeniu go z paracetamolem, w porównaniu z samodzielnie przyjmowanym paracetamolem lub diklofenakiem, bądź paracetamolem kojarzonym z kodeiną.

Silne NLPZ o długim okresie półtrwania

Piroksykam wykazuje długotrwałe, silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe trwające nawet do 86 godz. Silnie wiąże się z białkami krwi i może wypierać inne leki z tych połączeń- w szczególności należy zachować ostrożność w przypadku równoległego podawania doustnych leków przeciwzakrzepowych, pochodnych sulfonylomocznika i hydantoiny. Nie poleca się stosowania równolegle z lekami przeciwzakrzepowymi, może również osłabiać działanie leków hipotensyjnych (inhibitorów ACE, α-adrenolityków, tiazydów i furosemidu). Piroksykam rzadko jest stosowany w zwalczaniu bólu poekstrakcyjnego, może być natomiast stosowany w chirurgii twarzowo-szczękowej po rozległych zabiegach lub zespołach bólowych, związanych ze zwyrodnieniem i artropatią stawów skroniowo-żuchwowych.

Flurbiprofen hamuje aktywność COX-1. W Polsce występuje w preparatach do stosowania miejscowego w leczeniu chorób jamy ustnej i gardła [1].

Ketoprofen jest substancją szeroko stosowaną w chirurgii stomatologicznej, która działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Hamuje COX-1, COX-2, a także wykazuje zdolność inhibicji aktywności 5-lipooksygenazy, co zwiększa tolerowanie go przez pacjentów z tzw. astmą aspirynową. Ketoprofen hamuje agregację płytek krwi, jednak słabiej niż ASA. Działa silniej przeciwbólowo niż stosowany często paracetamol czy ibuprofen, jednak znacznie częściej wywołuje gastryczne działania niepożądane, stąd nie jest zalecany jako lek I rzutu w zwalczaniu dolegliwości bólowych mało i średnio nasilonych, rezerwując go dla redukowania bólów opornych na działania leków o słabszym działaniu. W badaniu porównawczym paracetamolu i ketoprofenu ten drugi okazał się skuteczniejszy w zwalczaniu bólu po ekstrakcji ósemki, jednak nie zauważono znaczących różnic w odniesieniu do obrzęku, szczękościsku i działań niepożądanych [1]. Dawkowanie: 50–200 mg/ d w dawkach podzielonych p.o. Lek przyjmuje się w czasie posiłków, popijając wodą. Całkowita dawka dobowa, niezależnie od postaci farmaceutycznej, nie powinna przekraczać 200 mg/d [19].

Enancjomery leków przeciwbólowych

Metodą zwiększającą skuteczność NLPZ i zmniejszającą ryzyko działań niepożądanych jest stosowanie enancjomerów leków przeciwbólowych. Przykładem takich leków jest deksketoprofen i deksibuprofen – prawoskrętne izomery ketoprofenu oraz ibuprofenu.

Deksketoprofen wykazuje silne działanie przeciwzapalne oraz przeciwbólowe i umożliwiają redukcję stosowanych dawek leków, co przekłada się na zmniejszenie polekowych działań niepożądanych. Działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo dwukrotnie silniej w porównaniu z wersją lewoskrętną. Dawkowanie: 25 mg p. co 8 godz. Nie należy stosować dawki większej niż 75 mg/d. Zaleca się podawanie leku 30 min przed posiłkiem [19].

Indometacyna jest jednym z najsilniejszych NLPZ o preferencyjnym wpływie na aktywność COX-1. Lek w ponad 95% wiąże się z białkami krwi, ulega krążeniu wątrobowo-jelitowemu, a przez to okres półtrwania wynosi średnio 4 – 6 godz. Charakteryzuje się silnym działaniem przeciwzapalnym , przeciwobrzękowym a także słabym antyagregacyjnym. Indometacyna jest dobrą alternatywą dla częściej stosowanych leków lub gdy NLPZ o słabszej mocy są nieskuteczne, choć wywołuje częściej efekty uboczne ze strony przewodu pokarmowego [1].Dawkowanie p.o.: 75 mg 1 – 2 dziennie. Maksymalna dawka dobowa to 200 mg. Lek należy przyjmować podczas posiłków, popijając mlekiem, można podawać preparaty zobojętniające sok żołądkowy [19].

Inne nieopioidowe leki przeciwbólowe

Nabumeton to niesteroidowy lek o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, hamuje aktywność COX-1 i COX-2. Nie ma wpływu na agregację płytek krwi a więc może być podawany u pacjentów po zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej. Dawkowanie: 1g/d przed snem, maksymalnie do 2 g/d w dawkach podzielonych [22].Np. Nabuton.

Nimesulid charakteryzuje się silnym działaniem przeciwbólowym , przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym, wykazując preferencyjny wpływ hamujący na COX-2. Jest to lek bezpieczny dla pacjentów z astmą oskrzelową, można stosować u chorych z zespołami bólowymi związanymi z artropatią skroniowo-żuchwową, a także z neuralgią nerwów czaszkowych. Dawkowanie: 200 mg/d w 2 dawkach podzielonych Np. Aulin, Minesulin [1,19].

Benzydamina ze względu na swoje właściwości przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i znieczulające jest stosowana do miejscowego leczenia stanów zapalnych jamy ustnej i gardła, np. zakażenia bakteryjne i wirusowe w jamie ustnej, zapalenie błon śluzowych po radioterapii, stany po zabiegach operacyjnych w stomatologii i laryngologii, a także po intubacji. Lek stosuje się u dorosłych i dzieci w postaci preparatów do płukania jamy ustnej (10 – 15 ml 0,15% r-r 2 – 3 x/d ) lub tabletek do ssania (3 – 4 x/d)np. Hascosept, Tantum Verde [21].

Paracetamol nie ma właściwości przeciwzapalnych i antyagregacyjnych a za działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe leku odpowiada selektywna inhibicja COX-3 zlokalizowana w OUN oraz wpływ na ośrodek termoregulacji i wazodylatacyjny na skórne naczynia krwionośne, co ułatwia oddawanie ciepła [23]. Zastosowany łącznie z kodeiną i/lub tramadolem wykazuje synergizm hiperaddycyjny. Na potencjalnie toksyczny efekt paracetamolu narażone są osoby starsze, nadużywające alkoholu, przyjmujące barbiturany, imidazol, ryfampicynę, karbamazepinę, fenytoinę, izoniazyd, palacze tytoniu oraz chorujące na choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, astma, choroby obturacyjne płuc czy niewydolność wątroby. Lek bezpieczny dla przewodu pokarmowego, jednak może powodować zwiększenie efektu działania antykoagulantów (np. warfaryny).

Najnowsze badania pokazują, iż paracetamol aktywuje receptory kannabinoidowe oraz waniloidowe w układzie nerwowym, co osłabia przewodzenie bodźca bólowego i rozluźnia psychicznie [12]. Dawkowanie p.o.: 300 – 750 mg co 4 – 6 godz. Dobowa dawka paracetamolu to maksymalnie 4 g, podaż powyżej 10 g powoduje martwicę hepatocytów i uszkadza nerki oraz mięsień sercowy i trzustkę. Np. Acenol, Apap, Calpol ,Codipar, Efferalgan, Panadol, Paracetamol, Plicet, Tazamol [1, 19].

Metamizol wykazuje nieznaczny wpływ hamujący na COX-1, działa głównie na COX-2 i COX-3 w OUN. Aktywuje układy: opioidoergiczny i antynocyceptywny zstępujący oraz działa spazmolityczne na mięśniówkę gładką. Uważany jest za jeden ze skuteczniejszych leków przeciwbólowych w chirurgii stomatologicznej, jednak nie można zapominać o ryzyku wystąpienia niedokrwistości aplastycznej oraz o ryzyku odczynu anafilaktycznego oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi po podaniu drogą pozajelitową. Dawkowanie: p.o.:500-1000 mg jednorazowo, p.r.: 750 mg jednorazowo, i.m.:1000 mg jednorazowo. Dawka maksymalna to 3 g/ d dla dorosłych. U dzieci powyżej 3 r.ż. można stosować tylko w sytuacjach zagrożenia życia, np.: Pyralginum, Pyralgin [1].

Leki opioidowe

Farmakoterapia bólu opiera się na stosowaniu analgetyków należących do różnych grup farmakologicznych. Leki opioidowe wykazują efekt analgetyczny w bólu o natężeniu od średniego do silnego i charakteryzują się łatwiejszą kontrolą. W Polsce do tzw. słabych opioidów zaliczamy: kodeinę, dihydrokodeinę i tramadol, natomiast z tzw. silnych opioidów dostępne są: morfina, fentanyl, buprenorfina, metadon oraz oksykodon. Preparaty stanowiące połączenie oksykodonu z naloksonem są przeznaczone dla pacjentów, u których nie można osiągnąć zadowalającej analgezji z powodu indukowanych opioidami działań niepożądanych.

Kodeina jest 10-krotnie słabszym od morfiny agonistą receptora mi, wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego. W dawkach terapeutycznych nie hamuje ośrodka oddechowego i nie uzależnia, ale może być przyczyną występowania zaparć. Kodeina jest składnikiem leków przeciwkaszlowych, natomiast w leczeniu przeciwbólowym jest najczęściej kojarzona z NLZP lub paracetamolem.Np. Efferalgan Codeine, Dafalgan Codeine, Ascodan, Antidol [22].

Tramadol wykazuje opioidowy mechanizm działania, a także hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny w układzie antynocyceptywnym zstępującym. Ma skuteczne działanie analgetyczne przy niewielkim ryzyku wystąpienia lekozależności czy rozwoju tolerancji. Nasila działanie leków hipotensyjnych, wymaga regularnego kontrolowania ciśnienia tętniczego podczas terapii. W chirurgii stomatologicznej polecane jest kojarzenie tramadolu z paracetamolem lub NLPZ a przed indukcją znieczulenia ogólnego do przeprowadzenia mnogich ekstrakcji u dzieci połączenie z midazolamem [1].

Metadon to silnie działający lek przeciwbólowy o charakterze agonisty opioidowego, stosowany do leczenia zespołu abstynencji od alkaloidów opium oraz jako lek drugiego rzutu w leczeniu bólu nowotworowego oraz w analgezji pooperacyjnej.

Oksykodon wykazuje działanie przeciwbólowe i uspokajające. Do leczenia bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego oraz jest lekiem II rzutu u pacjentów z idiopatycznym zespołem niespokojnych nóg.

Buprenorfina to silnie działający opioidowy lek przeciwbólowy, stosowany do zwalczanie silnego bólu ostrego i przewlekłego w okresie okołooperacyjnym, bólu nowotworowego, pourazowego czy zawałowego [3].

W celu zwiększenia skuteczności analgezji opioidowej, a także poszerzenia spektrum działania leków, w wielu przypadkach w terapii bólu stosujemy farmakoterapię skojarzoną. Leki opioidowe wykazują synergizm działania z NLPZ, paracetamolem i metamizolem.

Piśmiennictwo

[1] Kaczmarzyk T., Goszcz A., Grodzińska Lilia, Stypułkowska J., Woroń J, Zaleska M.; Współczesne farmakologia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkanek okolicznych, 2006, s:171-213

[2] Skoracka J., Torlińska-Walkowiak N., Torlińska T., Woźniak W.; Podstawy anatomiczne i fizjologiczne zespołów bólowych układu stomatognatycznego; Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 80–89

[3] Woroń J. , Wordliczek J., Dobrogowski J. ; Porównanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);Medycyna po Dyplomie 2011(20); 6(183); 55-63

[4] Kostarczyk E.: Neuropsychologia bólu. PTPN, Poznań, 2003, 7–139

[5] Neumann-Podczaska A., Nowak T., Wieczorowska-Tobis K.; Miejsce paracetamolu wśród leków przeciwbólowych ; Gerontologia Polska 2013, 4, 133-137

[6] Kruger L.: Morphological features of thin sensory afferent fibres: a new interpretation of “nociceptor” function. Pro-gr. Brain Res., 1988, 74, 253–257

[7] Craig A.D.: Opinion: How do you feel? Interoception: the sense of the physiological condition of the body. Natl. Rev. Neurosci., 2002, 3, 655–666.

[8] http://ptbb.pl/

[9] Arabska-Przedpełska B.: Symptomatologia endodontyczna, w: Endodoncja, Arabska-Przedpełska B., Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 1996, 47–54

[10] Piątowska D.: Podział chorób tkanek okołowierzchołkowych, w: Endodoncja, Arabska-Przedpełska B., Med. Tour. Press. International Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 1996, 47–54

[11] Arabska-Przedpełska B., Pawlicka H.; Współczesna endodoncja w praktyce, Bestom, 2012, 48-49

[12] Rosenbaum R.S.: Toothaches that aren’t really toothaches. J. Mass. Dent. Soc., 1995, 44(1), 26-41

[13] Dobrogowski J., Kuś M., Siedlak K., Wordliczek J.: Ból i jego leczenie. Springer PWN, Warszawa 1996.

[14] Lesiakowski M.: Neuralgia nerwu trójdzielnego. Stomat. Współcz., 2001, 3, 31–34.

[15] Chirurgia szczękowo-twarzowa, Kryst L., PZWL ,Warszawa, 2011, 232-237

[16]Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM; AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:1013–28.

[17] Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology 2008;71:1183–90

[18] Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J.,Porównanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych; Medycyna po Dyplomie 2011(20); 6(183): 55-63

[19] WWW.mp.pl

[20] Czyż M. ,Watała C., Aspiryna – cudowne panaceum? Molekularne mechanizmy działania kwasu acetylosalicylowego w organizmie; Postepy Hig Med Dosw. (online), 2005; 59: 105-115

[21] Międzyborski R.; Kierunki poszukiwań i zastosowanie niesteroidowych lelek przeciwzapalnych; Postepy Hig Med Dosw. (online), 2004; 58: 438-448

[22] Woroń J., Dobrogowski J. Wordliczek J.; Wybór opioidów i ich dawkowanie w leczeniu bólu, Medycyna po Dyplomie 2011(20); 4(181): 77-82

[23] Neumann-Podczaska A., Nowak T., Wieczorowska-Tobis K.; Miejsce paracetamolu wśród leków przeciwbólowych ; Gerontologia Polska 2013, 4, 133-137

[24] Kotarski J., Dobrogowski J., Poręba R., Skręt A., Spaczyński M.

Wordliczek J., Woroń J., Tomaszewski J.; Rekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie. Leczenie bólu u kobiet ciężarnych, rodzących oraz w połogu.; www.ptgin.pl

[25] Sarlani E., Schwartz A.H., Greenspan J.D., Grace E.G.: Facial pain as first manifestation of lung cancer: a case of lung cancer-related cluster headache and a reviev of the li-terature. J. Orofac. Pain, 2003, 3, 262–267.

Autor: lek. dent. Magda Sierakowaka

Tytuł lekarza dentysty uzyskała na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, staż podyplomowy odbyła w CM WUM. Aktualnie pracuje w prywatnym gabinecie, wciąż podnosząc swoje kwalifikacje uczestnicząc w kursach, szkoleniach i konferencjach.

Inne artykuły tego autora