Pierwsza pomoc w warunkach gabinetu stomatologicznego, w przypadku anafilaksji na skutek użycia środka znieczulającego

Na co dzień w praktyce, często jednak miewamy do czynienia z pacjentem alergicznym, również w gabinecie stomatologicznym, i choć występują objawy o różnym stopniu nasilenia – musimy być przygotowani na najgorsze...

Światowa Organizacja Zdrowia umieszcza alergię na 3 miejscu najczęściej występujących schorzeń XXI wieku. Badania i statystyki wskazują wzrost liczby chorych na alergię, która jest zagrożona, w skrajnym przypadku, wstrząsem anafilaktycznym. Prognozy mówią, że w 2020 roku liczba alergików na świecie ma być większa od osób wolnych od tego schorzenia. Warto więc przygotować się na działanie przeciwanafilakyczne i znać obowiązujące procedury postępowania.

Obowiązek posiadania tacy przeciwwstrząsowej oraz sprzętu resuscytacyjnego w gabinecie

Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 roku, (w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie) określa, jakie leki powinny znajdować się w gabinecie na wypadek nagłego zagrożenia życia. Obok Amiodaronu, Atropiny, Captoprilu, Clonazepamu, Dopaminy, Furosemidu, Nitrogliceryny, Glukozy, Ketoprofenu, Lidokainy, Morfiny, Naloksonu, Natrium Chloratum, Natrium Hydrocarbonas, znajdują się również leki niezbędne w stanie anafilaksji. Są to, między innymi, Adrenalina, Hydrokortyzon, czy Salbutamol. Schemat ich stosowania podamy w dalszej części artykułu.
W sytuacji zagrożenia życia liczy się każda sekunda, niezbędne są sprawne ręce doświadczonego ratownika. Nabieranie leku z ampułki, gdy musimy szybko go podać, jest zbędną stratą czasu, która może przyczynić się do pogorszenia stanu pacjenta. Obecnie są już na rynku autowtryskiwacze z Epinefryną (EpiPeny), które już są gotowe do domięśniowego podania. Możliwe jest przechowywanie preparatu w oryginalnym opakowaniu nawet w temperaturze +250C, tak więc nie trzeba przechowywać go w lodówce. Jest to proste rozwiązanie, a zarazem bardzo ułatwiające postępowanie w przypadku anafilaksji, gdy niezbędny jest pilnie lek pierwszego rzutu, jedyny skuteczny i właściwy – Adrenalina! Użycie tego preparatu niejednokrotnie zabezpiecza pacjenta na czas przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, a w wielu przypadkach ratuje życie.

Obok leków ratujących życie zaleca się również posiadanie zestawu ABC, niezbędnego w nagłym zatrzymaniu krążenia, które może być wynikiem wstrząsu anafilaktycznego. Profesjonalny gabinet wyposażony jest w rurki ustno-gardłowe lub/i rurki nosowo-gardłowe, worki samorozprężanle z maseczkami twarzowymi oraz rezerwuarem, tlen, ssak, a nawet pulsoksymetr. Gdy posiadamy taki sprzęt, możliwe jest właściwe udzielenie pomocy w przypadku stanu zagrożenia życia. Szalenie istotna jest wentylacja pacjenta w stanie krytycznym. Tylko odpowiednio doświadczony i przeszkolony operator jest w stanie właściwie prowadzić tę czynność za pomocą worka samorozprężalnego. Osoby z mniejszym doświadczeniem mogą wykorzystywać do tego zabiegu samą maseczkę twarzową, filtr ochronny i własne płuca. Właściwa, skuteczna wentylacja jest bardzo istotnym zabiegiem ratującym życie.

Definicja anafilaksji

Anafilaksja, z wystąpieniem której musi liczyć się każdy praktykujący lekarz stomatolog, jest potencjalnym stanem zagrożenia życia, i choć w przypadku jej wystąpienia nie ma większego znaczenia definicja, to warto przytoczyć oficjalną formułę The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee. Określa się ją jako „ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną lub układową reakcję nadwrażliwości. Charakteryzuje ją gwałtowny rozwój zagrażających problemów, związanych z drożnością dróg oddechowych i/lub oddychaniem i/lub krążeniem, połączonych zwykle ze zmianami w obrębie błon śluzowych”. Warto również dodać, z punktu widzenia doświadczonego praktyka, że przebieg wstrząsu anafilaktycznego u pacjentów chorych na astmę i leczonych beta-blokerami może być szczególnie ciężki i nieprzewidywalny. W tej grupie jest również większe ryzyko ewentualnego zgonu.

Wywiad SAMPLE przed wykonaniem zabiegu medycznego

Warto kilka słów poświecić na opisanie krótkiego wywiadu medycznego, przeprowadzanego tuż przed podaniem leków i wykonaniem jakiegokolwiek zabiegu obarczonego chociażby najmniejszym ryzykiem powikłań. Kilka krótkich, usystematyzowanych pytań na temat dotychczasowego stanu zdrowia pacjenta pozwoli uniknąć nam niespodzianek. Wywiad ułatwi nam praktyczny skrót mnemotechniczny SAMPLE, w którym poszczególne litery pozwalają zapamiętać najważniejsze informacje na temat stanu zdrowia. W puli zadawanych pytań powinny znaleźć się kolejno: S, czyli symptomy z którymi pacjent zgłasza się do lekarza, samopoczucie (tutaj warto przeprowadzić wstępną ocenę podstawowych parametrów życiowych); A, czyli alergie, na które cierpi pacjent (tutaj warto również zapytać, czy wcześniej chory przyjmował środek, który chcemy mu zaaplikować lub podobne – pacjenci często nie wiedzą, co im aplikowano, nie znają nazwy leku i nie posiadają żadnej adnotacji na ten temat!); M, medykamenty, które pacjent przyjmuje na stałe. Trzeba tutaj również zastanowić się, czy środek, który zamierzamy podaćnie będzie tworzył niekorzystnych interakcji z przyjmowanymi lekami, stosowanymi przez dłuższy czas; P, czyli przeszłość chorobowa. Warto zapytać pacjenta o choroby przewlekłe (takie jak cukrzyca, astma, choroby serca, czy inne, na przykład, związane z zaburzeniem krzepnięcia), które mogą mieć istotny wpływ na planowane zabiegi i dawać pogląd na ewentualne zagrożenia. Warto również zapytać o ewentualną ciąże; L, lunch, czyli ostatnio spożywany posiłek. To pytanie ma istotne znaczenie z punktu widzenia wykonywanych czynności ratujących życie. Na przykład podczas prowadzenia resuscytacji, może dojść do tak zwanej regurgitacji i aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych na skutek zapełnionego żołądka; E, czyli inne ewentualnie ważne informacje mające wpływ na zdrowie i życie chorego.

Rozpoznanie objawów zagrażającej życiu anafilaksji

Na bezpośredni stan zagrożenia życia wskazują objawy ze strony układu oddechowego i krążenia. Możemy zbadać je posługując się prostym schematem (mnemonikiem) ABCD. Kolejne litery oznaczają: A (Airways) – obserwację dróg oddechowych na poziomie jamy ustnej i gardła, B (Breathing) – obserwację oddechu, C (Circulation) -obserwację krążenia (tętna, ciśnienia, saturacji), D (Destability) -obserwację poziomu świadomości. Tę ostatnią również możemy oceniać posługując się prostą skalą PGBN. Poszczególne litery skali oznaczają: (P) przytomny, (G) reagujący na głos, (B) reagujący na ból, (N) nieprzytomny. W przypadku, gdy pacjent jest głęboko nieprzytomny, warto również ocenić dodatkowo odruch rzęskowy lub/i rogówkowy, oraz odruch przełykania, co pozwoli podjąć decyzję, co do zasadności przyrządowego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych (intubacja, tracheotomia).Do objawów zagrażających życiu w anafilaksji należą: – obrzęk języka, gardła oraz krtani, – świst oddechowy i chrypka, – duszność, – zaburzenia świadomości, – bladość, – tachykardia, hipotensja, – zatrzymanie oddechu a nawet krążenia. Wyżej wymienione symptomy mogą być spowodowane depresją mięśnia sercowego oraz poszerzeniem łożyska naczyniowego, na przykład na skutek podania leku, na który pacjent jest uczulony. Warto tutaj również wspomnieć o objawach w obrębie błon śluzowych i skóry, takich jak obrzęk naczynioruchowy (warg, ust, powiek i gardła), czy o zwykłym rumieniu lub pokrzywce.

Pierwsza pomoc w gabinecie stomatologicznym

Podstawą postępowania w nadwrażliwości na podany lek, oprócz wezwania zespołu ratownictwa medycznego, jest przerwanie jego podawania lub wchłaniania. W stomatologii leki podawane są zazwyczaj dodziąsłowo, tak więc prostym sposobem przeciwdziałającym wchłanianiu leku, jest doustne podanie pacjentowi kostki lodu do ssania. Choremu należy również zapewnić wygodną w danej sytuacji pozycję ciała. Gdy pacjent ma problemy z oddychaniem, preferowana jest pozycja leżąca, z wysoko podniesionym tułowiem, ponieważ ułatwia ona oddychanie. Tak zwana pozycja przeciwwstrząsowa, z uniesionymi kończynami dolnymi, zalecana jest u chorych z niskim ciśnieniem tętniczym krwi. Z tej pozycji również możemy korzystać w sytuacji krytycznej, to jest w nagłym zatrzymaniu krążenia. Kiedy pacjent jest już właściwie ułożony, należy zadbać o drożność dróg oddechowych. W krytycznej sytuacji konieczne może być wykonanie intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej lub nawet tracheotomii ratowniczej. Konieczne może również okazać się wspomaganie oddechu pacjenta. Do tego celu używamy worka samorozprężalnego z odpowiednio dobraną maseczką twarzową i rezerwuarem tlenowym. Cennaprzy tym zabiegu okazuje się również tlenoterapia. Z leków pierwszego rzutu należy natychmiast podać Epinefrynę (Adrenalinę) domięśniowo, która posiada działanie przeciwobrzękowe oraz rozszerza drogi oddechowe, a także hamuje wydzielanie histaminy i leukotrienów, odpowiedzialnych za pogorszenie stanu pacjenta. Samo przygotowanie leku do podania może w tej sytuacji być dość kłopotliwe, ponieważ w działaniu cenna jest każda sekunda! Obecnie, firmy farmaceutyczne proponują idealne rozwiązanie w sytuacji konieczności szybkiego podania adrenaliny domięśniowo. Są to mianowicie automatyczne wstrzykiwacze z Adrenaliną (tak zwane Epipeny – szczegółowe informacje na stronie www.myepipen. com). Pozwalają one podać lek bez nabierania z ampułki. Właściwym miejscem aplikacji jest przednia, środkowa część mięśnia obszernego bocznego uda. Lek możemy podawać nawet przez odzież. Rekomendowane dawki Adrenaliny domięśniowo w anafilaksji to:
– dla pacjenta powyżej 12 roku życia oraz dorosłego – 0,5mg Epinefryny domięśniowo,
– dla dziecka poniżej 12 lat – 0,3mg Epinefryny domięśniowo,
– dla dziecka poniżej 6 roku życia – 0,15mg Epinefryny domięśniowo.

Podawać Adrenalinę dożylnie (zgodnie z ostatnimi wytycznymi i ostrzeżeniami Krajowej Rady Resuscytacji z 2010 roku) wolno jedynie specjalistom posiadającym odpowiednie doświadczenie kliniczne w stosowaniu leku. Podanie leku pacjentowi z zachowanym spontanicznym krążeniem może grozić wystąpieniem ciężkiego nadciśnienia, tachyarytmią, a nawet niedokrwieniem mięśnia sercowego.
W anafilaksji zdarza się również, że Adrenalina bywa bezskuteczna, szczególnie u pacjentów leczonych -blokerami. Można wówczas wykorzystać Glukagon.

W postępowaniu przeciwanafilaktycznym warto również zastosować wczesną tleno i płynoterapię dożylną. Tlen podajemy w maksymalnych przepływach, płyny w szybkim wlewie w dawkach 20 ml/kg m.c. u dzieci, u dorosłych 0,5-1litra.

Lekami drugiego rzutu są leki przeciwhistaminowe (na przykład Ranitydyna, Cymetydyna), które pomagają przeciwdziałać skurczowi oskrzeli oraz rozszerzaniu łożyska naczyniowego, wywołanymi uwalniającą się w organizmie histaminą. W celu leczenia ostrej reakcji uczuleniowej w przypadku, gdy mamy do czynienia ze spastyką dolnych dróg oddechowych, warto również podać wziewnie Salbutamol (u pacjenta nieprzytomnego dożylnie), rozszerzający oskrzela oraz ułatwiający oddychanie. Warto także rozważyć podanie steroidów. Jak wskazują niektóre badania, mogą one zapobiegać lub/i skracać przedłużającą się reakcję anafilaktyczną, i choć ich całkowity efekt nie będzie natychmiastowy (od 30 minut i nawet do 4 godz.), warto podać od 200 do 500 mg dożylnie.

Autor: Dominik Chmiel

Wykładowca na kierunku ratownictwa medycznego, WSPiA w Poznaniu, instruktor Akademii Ratownictwa w Inowrocławiu, starszy ratownik medyczny systemu, Pogotowie Ratunkowe w Inowrocławiu Autor wielu publikacji z zakresu stanów zagrożenia życia i medycznych czynności ratunkowych.