10 zamiast 48 godzin trwać będzie szkolenie w zakresie ochrony radiologicznej pacjenta. Ministerstwo Zdrowia pod koniec lutego opublikowało nowe rozporządzenie określające warunki bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej. Dotyczy to również ekspozycji stomatologicznych.
Najważniejsza zmiana dla stomatologów: zmieniony i przeredagowany został program szkolenia w dziedzinie ochrony radiologicznej pacjenta. Największej zmiany dokonano w zakresie wymiaru czasu szkolenia, który ograniczono z 46 godzin do 10 godzin. I to jest ta dobra wiadomość.
Stomatologiczne bez skierowania
Zasadniczo wykonywanie usług medycznych, związanych z narażeniem pacjenta na promieniowanie jonizujące, może się odbywać tylko na podstawie pisemnego skierowania będącego częścią dokumentacji medycznej. Skierowanie to musi zawierać: cel i uzasadnienie badania, wstępne rozpoznanie kliniczne oraz informacje istotne do prawidłowego przeprowadzenia medycznej procedury radiologicznej.
Jednak ta zasada nie dotyczy stomatologicznych badań wewnątrzustnych. Takie zdjęcia można wykonać na prośbę pacjenta, choć oczywiście zaleca się, aby lekarz wypisał skierowanie.
Zdjęcia zapisane w postaci elektronicznej, które są częścią dokumentacji medycznej, powinny być przekazywane i archiwizowane w standardzie DICOM zgodnym z normą ISO 12052. Jednakże znowu dla stomatologicznych badań wewnątrzustnych uczyniono wyjątek. Takie zdjęcia mogą być zapisywane w różnych formatach.
Opis i przegląd obrazów cyfrowych
W radiologii cyfrowej używa się dwóch podstawowych rodzajów stanowisk: opisowych i przeglądowych. Badania nie mogą być opisywane ze zdjęć wykonanych wtórnie lub wydruków komputerowych. Wedle rozporządzenia monitor oraz karta graficzna musi zapewnić możliwość przekazania w stanowisku opisowym 1024 poziomów szarości (10 bitów), a w stanowisku przeglądowym 256 poziomów szarości (8 bitów).
Powyższe wymagania nie dotyczą stomatologii wewnątrzustnej, ale pantomografii i tomografii stomatologicznej. W systemie radiologii cyfrowej należy zapewnić bezstratną archiwizację, zabezpieczoną przed zmianą danych podstawowych, spełniającą wymagania dotyczące rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Za właściwe wykonanie badań diagnostycznych oraz za ograniczenie do minimum ekspozycji pacjenta na promieniowanie jonizujące odpowiada osoba wykonująca badanie. Wykonanie procedury radiologicznej u osób poniżej 16. roku życia należy odnotować w książce zdrowia dziecka.
Testy urządzeń
Urządzenia radiologiczne podlegają testom z zakresu kontroli fizycznych parametrów. Testy te dzielą się na: testy odbiorcze (akceptacyjne) oraz testy eksploatacyjne. Testy odbiorcze powinny być wykonane po zainstalowaniu urządzenia lub jego naprawie. Mają na celu sprawdzenie kompletności i jednoznaczności oznaczeń oraz opisów na elementach urządzenia, kompletności dokumentacji i specyfikacji technicznej oraz zgodności wartości parametrów, zawartych w specyfikacji technicznej urządzenia, z wartościami zmierzonymi i odczytanymi.
Testy odbiorcze są wykonywane przez uprawnionych przedstawicieli dostawcy.
Niezależnie od częstości wykonywanych testów eksploatacyjnych, po każdej istotnej naprawie urządzenia radiologicznego należy ponownie wykonać testy eksploatacyjne, przynajmniej w zakresie uzasadnionym specyfikacją wykonanej naprawy. Oczywiście niedopuszczalne jest stosowanie urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych, gdy wyniki testów przekraczają wartości graniczne.
Testy eksploatacyjne są wykonywane na koszt użytkownika (czyli właściciela gabinetu) Testy eksploatacyjne mogą być wykonywane tylko przez podmioty posiadające akredytację oraz fizyków medycznych posiadających certyfikat Krajowego Centrum Ochrony Radiologicznej w Ochronie Zdrowia.
Rentgenodiagnostyka
Rozporządzenie nakazuje stosowanie aparatury wyposażonej w co najmniej sześciopulsowe zasilacze. Należy także ograniczyć liczbę projekcji, czas ekspozycji oraz rozmiary wiązki promieniowania jonizującego padającej na ciało pacjenta do wartości niezbędnych dla uzyskania żądanej informacji diagnostycznej.
Podczas badania trzeba zastosować osłony osobiste, chroniące przed promieniowaniem jonizującym. Przy analogowej rejestracji obrazów można stosować wyłącznie automatyczną obróbkę fotochemiczną, podlegającą procesowi optymalizacji. To ostatnie obostrzenie nie dotyczy stomatologicznych badań wewnątrzustnych.
W dokumentacji medycznej pacjenta należy zapisać fizyczne parametry ekspozycji w sposób umożliwiający odtworzenie warunków badania i dawki, którą otrzymał pacjent. W przypadku stomatologicznych zdjęć wewnątrzustnych wymagane jest jedynie zapisanie informacji o wykonaniu badania.
Podczas rentgenowskich badań stomatologicznych pantomograficznych należy stosować układ błona – folia wzmacniająca o czułości 400. Rozmiar napromienionego pola należy ograniczyć do rozmiaru nieprzekraczającego rozmiaru błony lub rejestratora obrazu. Szczególnie starannie powinno się ograniczać pole badane do obszaru istotnego klinicznie w cefalometrii i stosować osłony indywidualne dla pacjentów, obejmujące w szczególności tarczycę.
TESTY specjalistyczne |
|
Testy specjalistyczne wykonuje się co najmniej raz na 12 miesięcy. 15.3. Wskaźnik kontrastowości wyrażony średnim gradientem |
Dzieci i kobiety w ciąży
Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u osób poniżej 16. roku życia wymaga stosowania osłon na narządy promienioczułe, gdy w trakcie badania mogą znaleźć się w obrębie lub pobliżu pierwotnej wiązki promieniowania jonizującego.
Z kolei wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą być one wykonane po porodzie. Badania te należy wykonywać w sposób zapewniający maksymalną ochronę zarodka lub płodu. Uzasadnienie badania powinno być potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego lub nadzorującego badanie.
TESTY PODSTAWOWE |
| 1. Geometria – test przeprowadzany raz w miesiącu 1.1. Zgodność pola promieniowania rentgenowskiego z polem świetlnym 1.1.1. Suma różnic między krawędzią pola świetlnego a krawędzią pola promieniowania rentgenowskiego, w kierunku równoległym, jak i prostopadłym do osi lampy, w odniesieniu do odległości ognisko lampy – płaszczyzna pola świetlnego nie powinna przekraczać: 3% 1.1.2. Jednocześnie suma odchyleń w obu kierunkach nie powinna przekraczać: 4% 1.2. Prostopadłość osi wiązki promieniowania rentgenowskiego Dopuszczalne odchylenie od kąta prostego pomiędzy osią wiązki promieniowania rentgenowskiego a płaszczyzną rejestratora obrazu nie powinno przekraczać: 1,5° 2. Powtarzalność ekspozycji/dawki - raz w miesiącu Uwaga: Podstawą do oceny powtarzalności ekspozycji/dawki jest wartość średnia z testu prowadzonego przez pięć dni dla całkowicie sprawnego aparatu rentgenowskiego (bezpośrednio po jego instalacji), zwana dalej „wartością odniesienia”. Wartość odniesienia należy powtórnie wyznaczać po wprowadzeniu jakichkolwiek poważnych zmian w aparacie (np.: wymiana lampy). 2.1. Dla ekspozycji wykonanej z użyciem fantomu testowego różnica wartości dawki ekspozycyjnej od wartości odniesienia nie powinna być większa niż: 20% 2.2. Różnica wartości gęstości optycznej na polu kryterialnym obrazu fantomu schodkowego od wartości odniesienia nie powinna być większa niż: 0,1 3. Rozdzielczość przestrzenna – co 6 miesięcy Wartość rozdzielczości przestrzennej powinna być zgodna z wartością wyznaczoną podczas testów akceptacyjnych. 4. Kratka przeciwrozproszeniowa - raz na kwartał 4.1. Ocena obrazu kratki Brak znaczących artefaktów w polu rejestratora obrazu dla ekspozycji wykonanej przy wysokim napięciu równym 50kV. 4.2. Ocena obrazu kratki ruchomej Brak obrazu pasków kratki przy najkrótszych stosowanych klinicznie czasach. 4.3. Jednorodność obrazu kratki 4.3.1. Różnica gęstości optycznych między środkiem a brzegami obrazu, mierzona w kierunku ruchu kratki, nie powinna przekraczać 30% 4.3.2. Profil rozkładu gęstości powinien spełniać warunek, że w centrum kratki gęstość optyczna powinna być największa, a spadek gęstości optycznej w kierunku brzegów powinien być symetryczny. 5. System automatycznej kontroli ekspozycji (AEC) co 6 miesięcy 5.1. Ocena systemu AEC przy zmianie wysokiego napięcia Maksymalna różnica gęstości optycznych obrazów jednorodnego fantomu, wykonanych dla różnych wartości wysokiego napięcia z zakresu używanego klinicznie, nie powinna być większa niż: 0,3 5.2. Ocena systemu AEC przy zmianie grubości fantomu Różnica gęstości optycznych obrazów jednorodnych fantomów o dwóch grubościach z zakresu używanego klinicznie, wykonanych dla tej samej wartości wysokiego napięcia, nie powinna być większa niż: 0,3 5.3. Ocena systemu AEC przy zmianie natężenia prądu Różnica gęstości optycznych dla dwóch ekspozycji jednorodnego fantomu, wykonanych dla jednakowych ustawień systemu AEC, jednej dla krótkiego czasu ekspozycji, drugiej dla długiego czasu ekspozycji, nie powinna być większa niż: 0,3 5.4. Ocena czułości komór systemu AEC Maksymalna różnica gęstości optycznych obrazów jednorodnego fantomu wykonanych dla każdej z komór systemu AEC nie powinna być większa niż: 0,3 6. Kasety - co 6 miesięcy 6.1. Przyleganie ekranu wzmacniającego do błony Dla każdej kasety powierzchnia słabego przylegania ekranu wzmacniającego do błony (w obszarze istotnym diagnostycznie) nie powinna być większa niż: 1,0 cm2 6.2. Szczelność kaset Na błonach ze wszystkich kaset nie powinno być żadnych ciemniejszych krawędzi świadczących o nieszczelności kasety. 7. Proces wywoływania - codziennie Uwaga: Podstawą do oceny procesu wywoływania są wartości średnie z testu, prowadzonego przez pięć dni po przeprowadzeniu przez serwis optymalizacji obróbki, zwane dalej „wartościami odniesienia”. Optymalizacja polega na dobraniu takich fizycznych parametrów procesu wywoływania, dla których przy optymalnym kontraście jest uzyskiwana najwyższa czułość i najniższa gęstość minimalna błony rentgenowskiej. 7.1. Gęstość minimalna Gęstość minimalna nie powinna być większa niż: 0,3 7.2. Wskaźnik światłoczułości Różnica od wartości odniesienia nie powinna przekraczać: 0,15 7.3. Wskaźnik kontrastowości wyrażony średnim gradientem Różnica od wartości odniesienia nie powinna przekraczać: 0,2 7.4. Temperatura wywoływacza Różnica od wartości odniesienia nie powinna przekraczać: 0,5°C 8. Warunki oceny zdjęć rentgenowskich - przed rozpoczęciem pracy 8.1. Wizualne sprawdzenie czystości powierzchni negatoskopu. 8.2. Wizualne sprawdzenie równomierności i stabilności świecenia powierzchni negatoskopu. 8.3. Wizualne sprawdzenie barw światła negatoskopu. 9. Szerokość wiązki promieniowania X |
Warunki wykonywania zdjęć
Podczas wykonywania badania rentgenodiagnostycznego w pomieszczeniu, w którym znajduje się aparat rentgenowski, mogą przebywać wyłącznie pacjent oraz osoby, które wykonują czynności bezpośrednio związane z badaniem.
Jeżeli w czasie wykonywania badania rentgenodiagnostycznego zachodzi koniecznośćpodtrzymywania pacjenta, czynność tę może wykonywać osoba, która: ukończyła 18 lat, nie jest w ciąży, została wyposażona w fartuch i rękawice ochronne z gumy ołowiowej oraz została poinstruowana o sposobie postępowania i poinformowana o ryzyku radiacyjnym.
STOMATOLGIA (TESTY SPECJALISTYCZNE) |
| Uwaga: Poniższe wymagania odnoszą się do aparatów przeznaczonych do zdjęć wewnątrzustnych i stanowią uzupełnienie testów obowiązujących dla radiografii ogólnej. Aparaty do zdjęć panoramicznych oraz cefalometrii powinny być kontrolowane tak, jak aparaty stosowane w radiologii ogólnej przy uwzględnieniu ich fizycznych parametrów technicznych pod kątem możliwości wykonania poszczególnych testów. 1. Całkowita filtracja Dla użytecznej wiązki promieniowania X całkowita filtracja powinna być równoważna wartościom: – dla wysokiego napięcia do 70 kV co najmniej: 1,5mm Al – dla wysokiego napięcia powyżej 70 kV co najmniej: 2,5mm Al 2. Odległość ognisko lampy–skóra Odległość ognisko lampy – skóra powinna wynosić: – dla aparatów mających ograniczenie wysokiego napięcia do 60 kV co najmniej: 10 cm – dla aparatów mających możliwość ustawiania wysokiego napięcia powyżej 60 kV co najmniej: 20cm 3. Zegar 3.1. Różnica między wartością nominalną i zmierzoną nie może być większa niż: 20% 3.2. Dla wielokrotnych pomiarów czasu ekspozycji odchylenie poszczególnych wartości od wartości nominalnej nie powinno być większe niż: 10% 4. Wydajność lampy Wydajność lampy dla wysokiego napięcia w zakresie wartości 50–70 kV powinna dla odległości 1 m od ogniska lampy wynosić: 30– 80 μGy/Mas |
Audyty kliniczne
Istotnym elementem systemu zarządzania jakością jest wprowadzenie systemu wewnętrznych testów kontroli parametrów urządzeń radiologicznych oraz wewnętrznych i zewnętrznych audytów klinicznych dotyczących procedur medycznych. Co najmniej raz na rok należy przeprowadzić kliniczny audyt wewnętrzny. Do przeprowadzenia klinicznego audytu wewnętrznego kierownik przychodni powołuje zespół audytorski, składający się przynajmniej z dwóch osób o różnych specjalnościach, posiadających kwalifikacje odpowiednie do zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Zakres audytu obejmuje sprawdzenie co najmniej: zgodności procedur roboczych z wzorcowymi, analizy zdjęć odrzuconych, sposobu postępowania z podstawową dokumentacją medyczną, częstości wykonywania i wyników bieżących testów eksploatacyjnych oraz wielkości dawek otrzymywanych przez pacjentów w stosowanych procedurach radiologicznych.
Z kolei audyt zewnętrzny w gabinecie powinien być przeprowadzony przez specjalnie powołany do tego celu zespół zewnętrzny. Audytorzy muszą być niezależni od kierownika przychodni. Oznacza to, że nie mogą być w niej zatrudnieni, ani nie mogą być znajomymi. Harmonogram audytu zewnętrznego musi być przedstawiony kierownikowi na 14 dni przed rozpoczęciem audytu, a wnioski z niego powinny zostać opublikowane w 30 dni od jego zakończenia. Kopia sprawozdania jest przekazywana wojewódzkiemu konsultantowi w dziedzinie właściwej dla zakresu audytu oraz krajowemu konsultantowi z dziedziny fizyki medycznej. Za wykonanie zaleceń wynikających z audytu jest odpowiedzialny kierownik audytowanej jednostki ochrony zdrowia.
Zakres klinicznego audytu zewnętrznego obejmuje przynajmniej ocenę dokonanej optymalizacji ochrony radiologicznej pacjenta, w tym porównanie dawek otrzymywanych przez pacjenta z odpowiednimi poziomami referencyjnymi, jeżeli są określone.
Rentgenowskie badania stomatologiczne mogą być wykonywane przez lekarzy posiadających specjalizację z radiologii i diagnostyki obrazowej, lekarzy dentystów lub techników elektroradiologii. Rentgenowskie badania stomatologiczne inne niż wewnątrzustne mogą być opisywane jedynie przez lekarza radiologa lub lekarza dentystę, który odbył odpowiednie przeszkolenie w zakresie radiologii szczękowo–twarzowej.
To rozporządzenie zastępuje obowiązujące do tej rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej. Jego treść można znaleźć na naszej stronie internetowej www.nowygabinet.pl. Rozporządzenie obowiązuje od końca lutego 2011 roku.
Autor: mgr inż. Piotr Szymański
Absolwent Politechniki Warszawskiej. Dziennikarz. Redaktor naczelny magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny.
Artykuł opublikowany w numerze 3/2011 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści. Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.
Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.
