Papierowa lub elektroniczna

Koniec grudnia to ostateczny termin, w którym rozporządzenie musiało być wydane. Wcześniejsze uregulowania prawne wygasały 1 stycznia 2011 roku i gdyby nie było nowego rozporządzenia, nie mielibyśmy żadnych oficjalnych wytycznych w sprawie dokumentacji. Nowe rozporządzanie znajdziemy w dzienniku ustaw nr 252 poz. 1697 z zeszłego roku. Jego treść znajduje się również na naszej stronie internetowej nowygabinet.pl.

Rozporządzenie reguluje zasady prowadzenia dokumentacji zarówno w zakładach opieki zdrowotnej jak i w praktykach lekarskich. Te zasady są nieco inne dla obu rodzajów placówek. Najwięcej emocji do tej pory budziła sprawa możliwości lub właściwie niemożliwości, prowadzenia dokumentacji w wersji elektronicznej. W nowym rozporządzeniu już w pierwszym paragrafie czytamy, że „dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej”. Szczegółowe zapisy dotyczące prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej znajdują się w dalszej części artykułu.

Praktyka a ZOZ

Ustawa obszernie opisuje wszystkie możliwości prowadzenia dokumentacji medycznych, począwszy od szpitali a skończywszy na żłobkach. Nas jednak interesuje kwestia lecznictwa ambulatoryjnego w ZOZ-ach i praktykach lekarskich.

Sposoby prowadzenia dokumentacji w tych placówkach różnią się nieco od siebie. Szczegółowe objaśnienia, jak w tych jednostkach powinny być prowadzone karty pacjentów, zostały zapisane w paragrafie 40 rozporządzenia (ZOZ-y) i paragrafie 57 (praktyki). Inaczej w ZOZ-ie Paragraf 40 nakłada na zakład opieki zdrowotnej, udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, obowiązek sporządzania i prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w formie historii zdrowia i choroby oraz dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Ponadto „ambulatoryjny” ZOZ musi prowadzić dokumentację zbiorczą w formie: księgi przyjęć, kartoteki środowisk epidemiologicznych, księgi pracowni diagnostycznej, księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego i księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.

Historię zdrowia i choroby, która jest częścią dokumentacji indywidualnej, zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi, który dotychczas nie był zarejestrowany w danym zakładzie opieki zdrowotnej.

W historii choroby powinny się znaleźć adnotacje: dat porady ambulatoryjnej; dane z wywiadu i badania przedmiotowego; rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; informacja o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach; adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi; oryginał lub kopia wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis; opis udzielonych świadczeń zdrowotnych; adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy oraz oznaczenie lekarza. Szczegółowy opis, co powinna zawierać dokumentacja indywidualna zewnętrzna, znajduje się w tabelce obok. Inaczej w praktyce Nieco mniej roboty z dokumentacją medyczną mają lekarze prowadzący praktyki lekarskie. Rozporządzenie nakłada na nich jedynie konieczność prowadzenie dokumentacji indywidualnej. Sprowadza się ona do prowadzenia historii zdrowia i choroby pacjenta oraz dołączania do niej wszelkich skierowań do innych lekarzy (konsultacje) czy badań. Historię zdrowia i choroby w praktyce prowadzi się na takich samych zasadach jak w ZOZ-ie. I to w zasadzie wszystkie reguły prowadzenia dokumentacji w IPL-u. Warto zwrócić uwagę na kwestię oznaczenia osoby udzielającej porad, czy dokonującej wpisu, czyli lekarza.

Szczegółowo przedstawiamy to w tabelce, jednak tak naprawdę wystarcza pieczątka i podpis lekarza. Jest to pewne ułatwienie. W ministerialnym uzasadnieniu do tej ustawy można wyczytać, że zaproponowano taki sposób podpisywania dokumentacji z uwagi na… nieczytelny charakter pisma większości lekarzy.

Dokumentacja elektroniczna

Wreszcie można ją prowadzić oficjalnie i bez większych trudności. Ministerstwo wycofało się z pomysłów, aby każdy wpis do dokumentacji medycznej potwierdzać tzw. znacznikiem (podpisem elektronicznym), który jest dość drogi w użytkowaniu. Wymogi stosowania dokumentacji elektronicznej opisane w nowym rozporządzeniu nie są zbyt wygórowane. Szczegółowo opisuje je § 80.

Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:

1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;

2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;

4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez nią zmian, przez podanie imienia i nazwiska, tytułu zawodowego, specjalizacji i numeru prawa wykonywania zawodu. Ta ostatnia reguła dotyczy lekarzy i pielęgniarek;

5) udostępnienie, w tym przez eksport, w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;

6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

Tak przedstawia się prawo. W praktyce oznacza to, że prowadzenie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej nie będzie skomplikowane i nie wymaga specjalnych, trudnych do obsługi programów.

Oczywiście dokumentacja musi być chroniona przed dostępem do niej osób z poza zakładu. Ale ten wymóg dotyczy w zasadzie wszystkich sieci firmowych.

Sposób przechowywania dokumentacji musi być czytelny i dostęp do niej musi być łatwy. Sieć, w której dokumentacja jest przechowywana, musi mieć awaryjny system potrzymania napięcia, aby zapewniony był do niej stały dostęp.

Formaty XML i PDF to najczęściej dziś spotykane formaty przesyłania danych, więc także nie powinno być trudności ze spełnieniem tych wymogów. Do systemu, w którym przechowujemy dokumentację, musi być podłączona drukarka, tak, aby w każdej chwili było możliwe wydrukowanie części dokumentacji.

Rozporządzenie definiuje też, jak prowadzić dokumentację w formie elektronicznej, gdy część dokumentów jest w formie papierowej. Otóż można je po prostu zeskanować i dołączyć do katalogu danego pacjenta. Gdy zeskakujemy dokument, (rozporządzenie czynność tę nazywa odwzorowaniem cyfrowym) analogowy oryginał dokumentu należy zniszczyć lub oddać pacjentowi.

Dokumentacja indywidualna

Odnosi się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych i obejmuje: dokumentację indywidualną wewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”; dokumentację indywidualną zewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej;

7) karta wywiadu środowiskoworodzinnego.

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;

3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;

4) karta przebiegu ciąży;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Dokumentacja indywidualna musi zawierać: oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń, oznaczenie pacjenta, oznaczenia lekarza, datę dokonania wpisu oraz informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby.

Oznaczenia podmiotu, lekarza i pacjenta

OZNACZENIE PODMIOTU

Składa się z:

a) nazwy podmiotu,

b) adresu podmiotu, wraz z numerem telefonu,

c) kodu identyfikacyjnego - w przypadku zakładu opieki zdrowotnej,

d) nazwy jednostki organizacyjnej oraz jej kodu resortowego - w przypadku zakładu opieki zdrowotnej,

e) nazwy komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych oraz jej kodu resortowego - w przypadku zakładu opieki zdrowotnej,

f) numeru wpisu do rejestru prowadzonego przez okręgową izbę lekarską - w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej,

OZNACZENIE PACJENTA

Pozwalające na ustalenie jego tożsamości zawiera :

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

OZNACZENIE LEKARZA

Czyli osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania

zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,

e) podpis;

Informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego,

leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich,

e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;

Udostępnianie dokumentacji elektronicznej

Dokumentację elektroniczną można udostępnić na trzy sposoby. Jednym z nich jest przekazanie nośnika danych z zapisaną dokumentacją w formie XML, innym przesłanie za pomocą transmisji internetowej i trzecim - wydrukowanie. W tym ostatnim przypadku należy dokumentację uzupełnić o imię i nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację i numer prawa wykonywania zawodu osoby, która udostępnia dokumentację (pieczątka lekarza).

Musi się na niej znaleźć także podpis oraz taka sama informacja dotycząca osoby, która udzielała świadczeń zdrowotnych.

Oczywiście przy przesyłaniu i wydawaniu dokumentacji medycznych obowiązują te same prawa dotyczące ochrony danych osobowych, jak w przypadku zwykłej dokumentacji.

Gdy zmieniamy system informatyczny, należy dodać w dokumentacji informację, kiedy system został zmieniony. Rozporządzenie definiuje również pojęcie zabezpieczenia.

Za zabezpieczoną uważa się dokumentację, do której mają dostęp tylko osoby uprawnione (np. wejście przez hasło), jest chroniona przed przypadkowym zniszczeniem (automatyczne kopie i niemożliwość kasowania) i są zastosowane metody ochrony dokumentacji (programy antywirusowe).

Rozporządzenie nakłada również obowiązek systematycznego dokonywania analizy zagrożeń, opracowywania i stosowania procedur zabezpieczających (jest to więc kolejna procedura do opracowania, choć tym razem nie sanitarna), kontrolowania na bieżąco jak system działa oraz zapewnienie miejsca, w którym będzie gromadzona dokumentacja (dyski o dużej pojemności).

Zatem nowe rozporządzenie bardzo łagodnie traktuje dokumentacje medyczną w wersji elektronicznej i dopuszcza jej stosowanie we wszystkich placówkach medycznych. Do tej pory mogły to robić tylko NZOZ-y i to pod warunkiem równoczesnego prowadzenia dokumentacji w formie papierowej (wydruków).

Księga przyjęć księgi i zawiera:

1) oznaczenie podmiotu; 2) numer kolejny wpisu;

3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

4) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego,

6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;

7) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.

Kartoteka środowisk Epidemiologicznych

Musi być opatrzona numerem

Zawiera:

1) oznaczenie podmiotu,

2) oznaczenie pacjenta,

3) oznaczenie środowiska epidemiologicznego, w szczególności opis środowiska epidemiologicznego i adres;

4) dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem, w szczególności ich nazwiska i imiona oraz daty urodzenia;

5) ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.

Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji

Prowadzi dokumentację zawierającą:

1) zbiorczą w formie księgi pracowni;

2) indywidualną w formie karty zlecenia. - Księga pracowni, opatrzona numerem księgi, zawiera:

1) oznaczenie podmiotu,

2) oznaczenie pacjenta,

3) oznaczenie lekarza zlecającego,

4) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia;

5) rodzaj zleconej pracy;

6) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie,

- Karta zlecenia zawiera informacje wymienione powyżej oraz dodatkowo:

1) opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;

2) dane o użytych materiałach;

3) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie;

4) oznaczenie kierownika pracowni.

- Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.

Przechowywanie dokumentacji

Rozporządzenie to nie określa długości okresu przechowywania dokumentacji. Aktualne zatem pozostają uregulowania, które w tej kwestii nakłada Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dokumentacja powinna być przechowywana w siedzibie praktyki, w której została sporządzona przez okres dwudziestu lat, a jeśli śmierć pacjenta nastąpiła w skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, dokumentację trzeba przechowywać przez trzydzieści lat. Inne dokumenty, takie jak zdjęcia rentgenowskie, powinny być przechowywane przez dziesięć lat, skierowania przez pięć lat, natomiast dokumentacja dzieci do drugiego roku życia do 22 lat. Potem dokumentację można zniszczyć. Warto zatem dowiedzieć się, jeśli to możliwe, dlaczego zmarł pacjent.

Dokumentacja technika

Rozporządzenie opisuje, w jaki sposób powinna być prowadzona dokumentacja w pracowniach zarówno protetyki stomatologicznej jak i ortodoncji. Każda z tych pracowni musi prowadzić dokumentację zbiorczą w formie księgi pracowni oraz indywidualną w formie karty zlecenia. Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza. Szczegółowo, jak powinny wyglądać te karty, prezentujemy w tabelce obok.

Księga pracowni diagnostycznej

Zawiera:

1) oznaczenie podmiotu;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę wpisu i datę wykonania badania;

4) imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także oznaczenie tego podmiotu,

6) oznaczenie lekarza zlecającego badanie;

7) adnotację o rodzaju badania;

8) oznaczenie osoby wykonującej badanie.

Księga zabiegów

Zawiera:

1) oznaczenie podmiotu;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę wykonania zabiegu;

4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

5) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także oznaczenie tego podmiotu;

6) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

7) oznaczenie lekarza albo innej osoby, uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych, wykonującej zabieg.

Dokumentacja zbiorcza

Odnosi się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów, korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Historia zdrowia i choroby

Zawiera informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych.

W części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o:

1) przebytych chorobach;

2) chorobach przewlekłych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach lub operacjach;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obciążeniach dziedzicznych.

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;

6) oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;

9) oznaczenie lekarza.

W części dotyczącej opieki środowiskowej zawiera:

1) opis środowiska epidemiologicznego;

2) datę rozpoczęcia i zakończenia

opieki pielęgniarskiej lub położniczej; 3) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej dotyczących pacjenta i jego środowiska, w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;

4) oznaczenie pielęgniarki środowiskowej lub położnej. Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta.