Strach i lęk przed badaniem RTG

W zależności od specjalizacji lekarskiej, pracownicy służby zdrowia stykają się z różną intensywnością stanów lękowych pacjentów. Pewne rodzaje lęków szczególnie często przejawiają pacjenci leczeni stomatologicznie. Jest to uwarunkowane przede wszystkim tym, że chociaż lekarz stomatolog stara się dbać na różne sposoby o komfort psychiczny i fizyczny pacjenta podczas wizyty, same czynności leczenia nie należą do przyjemnych. Dlatego też zdarzają się sytuacje utrudniające pracę lekarzowi, niepotrzebnie wydłużające czas zabiegu lub w skrajnych przypadkach uniemożliwiające jego wykonanie.

Rentgenofobia

W gabinecie stomatologicznym możemy się spotkać z wieloma rodzajami różnych fobii. Jedną z nich jest rentgenofobia, czyli ogólnie mówiąc wyolbrzymiony strach przed badaniem radiologicznym, który przybierać może różne formy. Może być to zarówno uogólniony i niesprecyzowany lęk lub strach przed promieniowaniem jonizującym czy aparaturą rtg. Podłożem tego strachu jest najczęściej niejasna wiedza o szkodliwości promieniowania, nagłośnianych przez prasę sytuacji awarii aparatów rtg (np. zdarzenie w Białymstoku), stosowania przez personel widocznych środków wzmożonego bezpieczeństwa (osłony stałe, fartuchy ołowiane, dozymetry). Ważnym psychologicznie czynnikiem jest pozostawienie pacjenta samego na czas badania i opuszczanie gabinetu przez wszystkie postronne osoby oraz personel. Na wyobraĽnię pacjenta działają też naklejki informacyjne o Ľródle promieniowania jonizującego umieszczone na drzwiach, świetlne i dĽwiękowe sygnały ostrzegawcze, informacja o obowiązku zgłoszenia faktu ciąży personelowi. To wszytko sprawia, że pacjent zacznie odczuwać strach przed badaniem radiologicznym. Pierwszym jego objawem jest najczęściej zadawanie przez pacjenta pytań o celowość badania oraz  o stopień jego szkodliwości. Bardzo ważne jest, aby lekarz stomatolog potrafił szybko zareagować i uspokoić pacjenta możliwie krótką i trafną odpowiedzią, wskazującą, że jest fachowcem. Na pytanie o celowość przeprowadzenia badania, jest bardzo dobra i prosta odpowiedĽ: „badanie radiologiczne wykonujemy nie dla przyjemności, lecz z konieczności”. Tego typu stwierdzenie, wypowiedziane autorytatywnie, zwykle całkowicie ucina dyskusję.

W stosunku do pacjentów zadających pytania konkretne, z prośbą o wyjaśnienie stopnia szkodliwości badania rtg, należy wykazać się wiedzą z tego zakresu. Szczególnie, kiedy pacjent konkretnie wylicza, ile miał wykonanych badań rtg w ciągu ostatniego roku, ile tomografii, że często lata samolotem, od kilku miesięcy jest w ciąży, itp. W takiej sytuacji lekarz nie może pozwolić sobie na niewiedzę i musi konkretnie odpowiadać na pytania, tak by nie narazić się na ewentualne kroki prawne ze strony pacjenta, lecz fachowo przekonać go do wykonania badania.

Obciążenie badaniami radiologicznymi

W przypadku pacjentów, zgłaszających duże ilości badań rentgenodiagnostycznych, należy rozszerzyć wywiad lekarski i dokładnie wypytać pacjenta o ilość, rodzaj i czas wykonania tych badań. Jest to istotne, aby zapewnić pacjenta, że nie przekroczone zostaną dawki graniczne. Dawki te, równomiernie na całe ciało podczas rocznej ekspozycji na promieniowanie jonizujące podczas badań, nie powinny przekroczyć 1 mSv u ogółu ludności i 20 mSv u osób narażonych zawodowo (np. lekarze wykonujący badania rtg). Dawka ta może zostać przekroczona powyżej 50 mSv pod warunkiem, że suma w ciągu 5 lat nie przekroczy 100 mSv, ponieważ otrzymane dawki promieniowania sumują się. W tabeli przedstawiono najczęściej stosowane badania rtg, wraz z uśrednioną wartością dawki efektywnej w mSv otrzymywaną podczas badania przez pacjenta, i z obrazowym odniesieniem tej wartości do ilości badań klatki piersiowej (klp) oraz promieniowania tła.

Podane uśrednione dawki promieniowania otrzymywane podczas badań rtg należy traktować ostrożnie, gdyż mogą być one osobniczo różne, w zależności od budowy konstytucjonalnej pacjenta, jego wieku czy płci oraz projekcji i czasu trwania badania. Podanie ekwiwalentu, czyli przeliczenia różnych rodzajów badań rtg na liczbę klp pełni funkcję obrazową. Każdy dorosły pacjent miał kiedyś wykonywany jakiś rodzaj badania i będzie to jaśniejsza informacja niż podanie mu konkretnej wartości liczbowej w mSv. Jeszcze lepszym sposobem jest porównanie do ekwiwalentu dawki pochodzącej z tła. Na owo „tło” składa się suma promieniowania jonizującego, pochodzącego łącznie z: izotopów promieniotwórczych skorupy ziemi, promieniowania kosmicznego, sztucznych Ľródeł promieniowania (monitory, szkło uszlachetnione, farby itp.), opadu promieniotwórczego (powstałego na skutek próbnych wybuchów jądrowych w atmosferze), które otrzymuje każdy człowiek. Dodatkowo na terenie Polski dochodzi jeszcze tzw. „efekt Czernobyla”. Przyjmuje się, że łącznie, średnio na jednego mieszkańca Polski przypada rocznie dawka 2,6 mSv.
W przypadku badań rtg wewnątrzustnych można przyjąć i odpowiedzieć pacjentowi obrazowo, że ilość otrzymanego podczas badania promieniowania jest w przybliżeniu równa tej, którą otrzymuje każdego dnia chodząc po ulicy, siedząc w domu, oglądając telewizję. W przypadku zdjęć pantomograficznych dawka ta jest zaledwie kilkakrotnie wyższa. Bardzo trudno jest więc w badaniach rtg stomatologicznych przekroczy wartości graniczne. Jedynym zagrożeniem jest efekt sumowania się dawek promieniowania w tkankach o zwiększonej promienioczułości, na który powinniśmy uważać, zwłaszcza w przypadku pacjentów np.
leczonych radioterapią. Jednakże u „statystycznego” pacjenta sytuacje takie nie powinny mieć miejsca.

Podróże samolotem

Latanie samolotem jest czynnikiem dodatkowo obciążającym organizm zwiększoną dawką promenowania kosmicznego i część pacjentów zdaje sobie z tego sprawę. Coraz częściej pacjent, który boi się o swoje bezpieczeństwo zadaje pytanie o możliwość wykonania badania rtg po locie samolotem. To Ľródło strachu u pacjenta przezwyciężyć możemy, wykazując znikomość takiego niebezpieczeństwa dla jego zdrowia i wyjaśniając, czym jest owo „promieniowanie kosmiczne”. Powstanie tego rodzaju promieniowania związane jest z reakcją wysokoenergetycznego strumienia fotonów pochodzenia słonecznego  z atmosferą ziemską, co indukuje powstawanie kosmogennych izotopów węgla i trytu. Wielkość dawki promieniowania, które otrzymujemy w ten sposób, zależy od wysokości nad poziomem morza, na której mieszkamy. Przykładowo na wybrzeżu Bałtyku będzie to 0,25 mSv rocznie, a w górach na wysokości 2000 m odpowiednio 0,6 mSv. Im grubsza warstwa atmosfery nas chroni, tym mniejszą dawkę promieniowania rocznie otrzymamy.
Średnio na mieszkańca Polski przypada 0,4 mSv rocznie pochodzenia „kosmicznego”, lecz wartość ta jest już wliczona w wartość promieniowania tła i nie należy jej liczyć dodatkowo. Podniebne podróże skutkują co prawda zwiększoną dawką promieniowania, otrzymywaną podczas lotu (na wysokości 10.000 metrów npm nawet 30 krotnie w stosunku do tej, którą otrzymujemy chodząc po ziemi), jednakże loty trwają krótko. Większość Polaków mieszka na niskich wysokościach, więc jedynie u personelu latającego, który jest narażony zawodowo, można spodziewać się zwiększonej rocznej sumarycznej dawki promieniowania pochłoniętej przez organizm.

Lekarz musi posiadać wiedzę

Opisane przypadki najczęściej zgłaszanych przez pacjentów obiekcji przed badaniem radiologicznym, można łatwo przezwyciężyć używając odpowiedniej argumentacji, podpartej naukową wiedzą. Nad strachem pacjenta należy starać się zapanować, gdyż jego podłożem jest wyolbrzymienie istniejącego zagrożenia.
Znacznie trudniej jest, kiedy pacjent odczuwa irracjonalny lęk i żadne, nawet najlepsze argumenty do niego nie przemawiają. W takiej sytuacji, trzeba raczej skupić się na odwróceniu uwagi pacjenta, jego uspokojeniu i zrelaksowaniu. W tym celu stosować możemy bodĽce niewerbalne. Sam pacjent nie musi być i nawet nie powinien być świadomy celowości naszych działań. Takie ukierunkowane działanie potrafi czasem przynieść zamierzony efekt. Nie jest to jednak niestety regułą. W przypadku pacjentów fobicznych należy liczyć się z możliwością nie wyrażenia  zgody i współpracy pacjenta. Co należy zatem zrobić, możliwości przełamania irracjonalny lęk pacjenta?

Brak zgody na badanie radiologiczne

Jeśli nie uda się uzyskać zgody pacjenta na leczenie czy też badanie przy użyciu promieniowania jonizującego, pomocny może okazać się zbiór aktów prawnych, przygotowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Prawa pacjenta określone w Ustawie o Zawodzie Lekarza z 1996 roku, a zamieszczone na stronach NFZ w zbiorze Karty Praw Pacjenta określają jasno, że „podstawą legalności działania jest uzyskanie zgody pacjenta na badanie”. Oznacza to, że jeżeli pacjent odmówi możliwości jego przeprowadzenia, w żadnym wypadku nie należy tego robić, gdyż będzie to pogwałceniem jego praw, niezależnie od tego, czy działamy w dobrej wierze i najlepiej pojętym interesie pacjenta. W takim przypadku trzeba zawsze poprosić, by pacjent napisał w karcie adnotację, że nie wyraża on zgody na przeprowadzenie badania radiologicznego i został poinformowany o możliwych powikłaniach, które mogą wyniknąć z tego tytułu. Jeżeli pacjent odmawia napisania takiej adnotacji lub też podpisania się pod nią, wtedy należy napisać ją samemu. Zdanie „pacjent odmawia wykonania badania radiologicznego” i własnoręczny podpis z datą muszą wystarczyć.

Podatność na fobie

Istnieją liczne przypadki wskazujące, że fobie mogą mieć charakter dziedziczny. Wiele osób w dzieciństwie lub początkach dorosłości wykazuje specyficzne objawy fobiczne. Niekiedy ich podłożem są traumatyczne lub niemalże traumatyczne przeżycia, a czasem nie. Jednakże tylko niektóre z tych osób popadają potem w fobię. Większość pacjentów ma jedynie przejściowe problemy, które z czasem zanikają. Dlatego nie jest powiedziane, że pacjent, który odmówi zdecydowanie możliwości przeprowadzenia badania podczas jednej wizyty, na kolejnej wizycie, po pewnym czasie, zrobi to ponownie. Można więc przekonywać pacjenta do swoich racji za każdym razem, kiedy uznamy, że jest to konieczne. A nasza wytrwałość może przynieść dobre skutki.

Dodatek:

Odróżnienie strachu od lęku

Istnieją 4 rodzaje zaburzeń, w których odczuwane są strach i lęk. Do zaburzeń związanych ze strachem należą fobie oraz zespół stresu pourazowego, zaś do zaburzeń związanych z lękiem należą zespół paniki oraz zespół lęku uogólnionego. Strach różni się od lęku tym, że powstaje w obecności konkretnego, zagrażającego obiektu, w reakcji na konkretne bodĽce, kiedy możemy spodziewać się jasno określonego zagrożenia.
Z lękiem do czynienia mamy w sytuacji, gdy nie ma konkretnego zagrożenia, lecz jest oczekiwanie zagrożenia o bardziej mglistym charakterze. Zasadniczym wątkiem myślowym lęku jest: „coś okropnego może się zdarzyć”, „coś może nie wyjść”. Lęk jest więc z zasady irracjonalny, a jego Ľródłem jest niebezpieczeństwo nieokreślone, podczas gdy strach, osadzony jest w rzeczywistości i jest odpowiedzią na zagrożenie istniejące, lecz wyolbrzymiane.

Zwykły strach i lęk

Każdy człowiek odczuwa czasem strach. W przeciwieństwie jednak do zaburzeń, zwykły strach i lęk pozostają w proporcji do zagrożenia rzeczywistego. Reakcje lękowe ludzi mogą różnić się jednakże pomiędzy sobą, a ich wielkość zależy w znacznej mierze od charakteru wykonywanej pracy, miejsca zamieszkania, wieku, wykształcenia, płci. Dlatego inny będzie strach pacjenta przed np. zabiegiem ekstrakcji zęba niż kiedy pacjentem jest sam lekarz stomatolog, znający wszystkie możliwe powikłania, które wyniknąć mogą podczas i po zabiegu.
Doświadczając zagrożenia przechodzimy różne zmiany somatyczne i emocjonalne, które razem tworzą tzw. reakcję strachu. Reakcja ta przybierać może różne formy i stanowić kompozycję wielu składników. Elementy składowe strachu zostały przedstawione w tabeli. Jednakże pamiętać należy, że nie ma składnika, który występuje zawsze, ani też dwóch osób, które muszą przejawiać te same oznaki.

Fobia jako reakcja strachu

Fobia (phobos) jest zaburzeniem, uporczywą reakcją strachu, pozostającego w znacznej dysproporcji do realnego zagrożenia. Wg ostatnich ustaleń fobia dotyka 7-20% całej populacji. Są to osoby, u których stwierdzić można występowanie pewnych objawów fobii, jednakże jedynie u 1% populacji stwierdzić możne fobię ciężką – tak silną, że może prowadzić np. do uwięzienia ze strachu w domu, sparaliżowania możliwości podjęcia pewnych decyzji, całkowitego uniemożliwienia np. wykonania zabiegu stomatologicznego, badania, wizyty etc. Uważa się, że irracjonalność zachowań fobicznych należy raczej do zjawisk utorowanych niż wynikłych z uczenia się i niekoniecznie muszą one mieć podłoże traumatyczne. Działają też one prawie wyłącznie w kierunku bardzo ograniczonego zbioru obiektów. Do najczęściej spotykanych fobii należą: agorafobie (miejsca zgromadzeń, tłum, otwarta przestrzeń), fobie społeczne (strach przed cudzą obserwacją podczas czynności mogących przynieść upokorzenie), fobie zwierzęce (koty, psy, owady i pajęczaki, węże, konie), choroby i uszkodzenie ciała (śmierć, rak). Do najdziwniejszych opisanych fobii należą np.
asthophobia (strach przed kwiatami), triskaedophobia (strach przed liczbą trzynaście), blanchophobia (strach przed śniegiem). Tego rodzaju zaburzenia należą jednak do rzadkości. 

TABELA 1.Uśrednione dawki promieniowania

TABELA 2.