Wszystko musi być udokumentowane

Lekarz zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji, udostępniania jej w konkretnych sytuacjach oraz również do zachowania tajemnicy zawodowej (dotyczy to także asystentki i higienistki). Dokumentacja medyczna to nic innego jak dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjentów lub udzielonych im świadczeń zdrowotnych. Taka dokumentacja musi zawierać: oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości; oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenie ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; datę sporządzenia.

Dokumentacja może być prowadzona w formie pisemnej lub elektronicznej.

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 listopada 2008 roku, która dotyczy również prywatnej praktyki, nie określiła zasad prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Aktualne pozostaje rozporządzenie z 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki oraz sposobów jej przetwarzania wraz z późniejszymi nowelizacjami. Zgodnie z tym rozporządzeniem system musi: zachować selektywny dostęp do informacji; zabezpieczyć informacje przed dostępem do nich osób nieuprawnionych oraz przed zniszczeniem; umożliwić wygenerowanie dokumentacji w formie pisemnej; umożliwić sporządzanie wydruków z dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej; rejestrować historię zmian dokumentacji oraz autorów zmian.

Przechowywanie dokumentacji

Dokumentacja powinna być przechowywana w siedzibie praktyki, w której została sporządzona, przez okres dwudziestu lat, a jeśli śmierć pacjenta nastąpiła w skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, dokumentację trzeba przechowywać przez trzydzieści lat. Inne dokumenty, takie jak zdjęcia rentgenowskie, powinny być przechowywane przez dziesięć lat, skierowania przez pięć lat, natomiast dokumentacja dzieci do drugiego roku życia do 22 lat. Potem dokumentację można zniszczyć. Od niedawna polskie prawo dopuszcza prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej. Istnieją dwa sposoby jej podpisu: podpis niekwalifikowany (bezpłatny, wygenerowany samodzielnie) oraz płatny – kwalifikowany (z certyfikatem poświadczonym przez określony podmiot). Podpisem płatnym musi być opatrzona dokumentacja elektroniczna zewnętrzna (ta, która wychodzi poza daną placówkę). Dokument ten może też być wydany w formie papierowej z podpisem uprawnionej osoby. To rozwiązanie jest łatwiejsze. Skan dokumentu dołączamy do naszej dokumentacji elektronicznej a pacjentowi dajemy skierowanie.

Przetwarzanie informacji

Wspomniana na początku ustawa określa również zasady przetwarzania informacji. Zakaz przetwarzania danych dotyczy stanu zdrowia, kodu genetycznego, nałogów oraz życia seksualnego pacjenta. Istnieją okoliczności, w których przetwarzanie danych jest dozwolone (okoliczności wymienione w art. 27 ust. 2 u.o.d.o). Wystarczy jedna z poniższych przesłanek, aby przetwarzanie danych było możliwe. Jest nią przepis szczególny innej ustawy (każdy powód udostępnienia informacji musi być wymieniony w ustawie). Zatem ustawowo przetwarzanie informacji jest dozwolone, kiedy celem jest ochrona stanu zdrowia, świadczenie usług medycznych bądź leczenie pacjentów przez zajmujących się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, a także zarządzanie udzielaniem usług medycznych. Przepisy szczegółowe, a tu mamy do czynienia właśnie z nimi, mają pierwszeństwo przed ogólnymi (które zabraniają przetwarzania informacji). Trochę to skomplikowane, ale generalnie możemy przetwarzać informacje zawarte w dokumentacji medycznej pod warunkiem, że jest to niezbędne do udzielenia pacjentowi pomocy medycznej.

Zebranie wszystkich przepisówPrawo do informacji o stanie zdrowia

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (art. 18 ust. 3 u.z.o.z.) prawo do informacji o stanie zdrowia ma przede wszystkim pacjent, a także osoba upoważniona przez pacjenta, również osoba upoważniona na wypadek zgonu pacjenta. Pacjent powinien otrzymać informację o stanie zdrowia w terminie 30 dni od dostarczenia wniosku o wydanie opinii. Pacjent może udzielić upoważnienia innej osobie ustnie albo pisemnie. W praktyce stosuje się najczęściej formę pisemną. Lekarz ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej: pacjentowi pełnoletniemu i nieubezwłasnowolnionemu wyrokiem sądu, przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (w przypadku dzieci jest to rodzic lub opiekun wskazany przez sąd opiekuńczy, w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie – „opiekun”, w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej częściowo – „kurator”) osobie upoważnionej przez pacjenta pełnoletniego i nieubezwłasnowolnionego (uwaga: osoba bliska dla pacjenta nie posiadająca upoważnienia, nie może pobierać dokumentacji medycznej za jego życia lub po śmierci). Do wyjątków należą: nieprzytomny pacjent (nie mający możliwości upoważnienia osoby) oraz sytuacja, w której od dostępu do informacji zależy zdrowie i życie innych osób. Dokumentacja medyczna może być również udostępniona podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną, ale wtedy jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. Prawo do wglądu mają też organy państwowe oraz organy samorządu lekarskiego (dla potrzeb kontroli i nadzoru); minister zdrowia, sądy, prokurator, lekarz sądowy, rzecznik odpowiedzialności zawodowej oraz organy rentowe, a także zespoły do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności (dla potrzeb prowadzonego postępowania); rejestry usług medycznych (w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów); szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe do wykorzystania dla celów naukowych (ale bez ujawniania nazwisk i danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy).

Konsultacje w innej placówce

Lekarz, który prowadzi praktykę zawodową, gdy kieruje pacjenta na badanie lub konsultację ma obowiązek przekazać lekarzowi lub zakładowi opieki zdrowotnej określone dokumenty. Powinno się wśród nich znaleźć: skierowanie, informacje z historii zdrowia oraz choroby pacjenta, które są niezbędne do przeprowadzenia tego badania bądź konsultacji. Po odbytym badaniu/konsultacji lekarz lub zakład opieki zdrowotnej przekazuje pełne dane o wynikach wraz z rozpoznaniem choroby lekarzowi kierującemu, który zlecił dane badanie. Dokumentacja medyczna zostaje udostępniona na miejscu do jednorazowego wglądu w formie odpisów, wyciągów lub oryginału na pisemny, umotywowany wniosek, w którym powinna być zawarta informacja o jego zakresie i przeznaczeniu. Oryginał przekazuje się za pokwitowaniem, a odbiorca musi go zwrócić po wykorzystaniu. Należy również pozostawić kopię lub pełny odpis dokumentu (z wyjątkiem, gdyby czas poświęcony na ich sporządzenie naraził pacjenta na szkodę).

Opłaty za dokumentację

Lekarz, prowadzący prywatną praktykę, może pobierać opłaty za odpisy, wyciągi lub kopie, ponieważ sporządzenie wypisów, odpisów lub kopii z dokumentacji odbywa się na koszt wnioskodawcy (§ 18 ust. 1 rozporządzenia w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania oraz art. 20 ust. 6 u.z.p.p.). Lekarz, prowadzący prywatną praktykę, może przekazać odpłatnie na piśmie informacje dotyczące pacjenta: przyczyn hospitalizacji, wykonanych badań i zabiegów operacyjnych, wyników leczenia i rokowań oraz konsultacji leczniczych (nie może natomiast przekazywać wyników badań genetycznych). Również towarzystwa ubezpieczeniowe mogą prosić o udostępnianie dokumentacji medycznej drogą pisemną. Powinny otrzymać informacje w ciągu dwóch tygodni od wystosowania prośby. W tym przypadku wysokość opłat za przekazanie wiadomości o stanie zdrowia osoby zostaje ustalona wspólnie przez zakład ubezpieczeń oraz podmiot zobowiązany do przekazania informacji. Zostają przy tym uwzględnione koszty poniesione przez ten podmiot, które są niezbędne do wytworzenia, przekształcenia i udzielenia informacji.

Ustawa o ochronie danych osobowych jest dokumentem ogólnym, a w sytuacji, kiedy nie zostały określone przepisy szczegółowe, obowiązujące w danej sytuacji, stosuje się przepisy ogólne. Przepisy szczegółowe umieszczone są w następujących aktach prawnych:

Dodatkowo przepisy o udostępnianiu dokumentacji medycznej określone są:

ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 r. (art. 41 i art. 40 ust.2)

ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z 5 lipca 1996 r. ( art. 20 ust. 6 i 7, art. 21 ust.2)

ustawa o statystyce publicznej z 29 czerwca 1995 r. (art. 30 ust. 3).

ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z dnia 6 września 2001 r. ( art. 7 ust. 1, art. 20 ust. 7, art. 21 ust. 4)

ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 27 sierpnia 2004 r. (art. 188 ust. 5)

ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z dnia 25 czerwca 1999 r. (art. 59 ust. 3 pkt 3)

w rozporządzeniach Ministra Zdrowia: w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania z dnia 30 lipca 2001 r. (Dz. U. Nr 83, poz. 903);

w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych z dnia 1 sierpnia 2003 r. (Dz. U. Nr 147, poz. 1437);

w sprawie wykazu obowiązujących szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień z dnia 19 grudnia 2002 r. (Dz. U. Nr 237, poz. 2018 z późn. zm.);

w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (§ 12 ust. 3 z dnia 22 grudnia 2004 r.);

w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji z dnia 23 marca 2004 r. (Dz. U. Nr 71, poz. 654).