Leczenie implantoprotetyczne pacjentki z agenezją siekacza bocznego lewego górnego – opis przypadku

 Wrodzony brak zawiązków zębów to coraz częściej występująca nieprawidłowość. Agenezja jest wynikiem zaburzeń w początkowym etapie rozwoju zębów. Leczenie pacjentów z brakiem jednego lub większej liczby zawiązków zębowych zwykle wymaga kompleksowego i złożonego leczenia, zapewniającego optymalne rezultaty przez długi okres czasu.

Wrodzony brak zawiązków zębów to coraz częściej występująca nieprawidłowość. Agenezja jest wynikiem zaburzeń w początkowym etapie rozwoju zębów. Jej etiologia jest wieloczynnikowa, najczęściej jednak na jej powstanie mają wpływ czynniki genetyczne i środowiskowe. Może występować jako postać samodzielna lub jako jeden z objawów zespołów genetycznych. Najwyższy jej odsetek obserwuje się w dysplazji ektodermalnej. W agenezji zębów w zależności od ich brakującej liczby wyróżnia się hipo-, oligo- i anodoncję. Według Ogaard i Krogstad hipodoncją określa się brak od jednego do sześciu zębów, oligodoncją brak więcej niż 6 zębów, anodoncją zaś całkowity brak zawiązków. Występowanie tej anomalii mieści się w przedziale od 0,3 do 17,5 % i częściej spotyka się u płci żeńskiej. W uzębieniu stałym najczęściej dotyczy drugich zębów przedtrzonowych w żuchwie, górnych bocznych zębów siecznych, górnych drugich zębów przedtrzonowych oraz dolnych przyśrodkowych zębów siecznych (1, 2, 3, 4, 5). Leczenie pacjentów z brakiem jednego lub większej liczby zawiązków zębów zwykle wymaga kompleksowego i złożonego leczenia, zapewniającego optymalne rezultaty przez długi okres czasu.

Celem pracy jest przedstawienie postępowania implantoprotetycznego u pacjentki z wrodzonym brakiem zawiązka górnego bocznego lewego zęba siecznego.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 20, zgłosiła się w kwietniu 2019 roku do Specjalistycznego Centrum Stomatologii w Żorach w celu uzupełnienia brakującego zęba 22. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono brak lewego górnego siekacza bocznego i przesunięcie osi symetrii górnego łuku zębowego w stronę lewą (ryc. 1, 2, 3). Z wywiadu uzyskano informację o hipodoncji zęba 22. Pacjentka w dzieciństwie pozostawała pod kontrolą ortodontyczną, użytkując płytkę Schwarza, w celu zabezpieczenia przestrzeni pomiędzy zębami 21 a 23. Od 4 lat stosowała miniprotezę osiadającą, uzupełniającą brakujący ząb. Po osiągnięciu dojrzałości kostnej, zdecydowała się na wykonanie stałego uzupełnienia protetycznego.

Pacjentce przedstawione zostały dwa plany leczenia z zastosowaniem stałych uzupełnień protetycznych. Każdy z nich mógł zostać poprzedzony leczeniem ortodontycznym przywracającym zaburzoną symetrię oraz poprawiającym estetykę uśmiechu, ale pacjentka nie wyraziła zgody  na takie postępowanie przygotowawcze. W opcji pierwszej przedstawiono pacjentce możliwość wykonania mostu protetycznego, osadzonego na filarach 21 oraz 23. Druga natomiast, obejmowała leczenie implantoprotetyczne. Pacjentka zdecydowała się na podjęcie leczenia implantoprotetycznego.

Przed przystąpieniem do zabiegu implantacji na podstawie tomografii komputerowej dokonano oceny warunków kostnych i anatomicznych. Określono wysokość i szerokość wyrostka zębodołowego wynoszące odpowiednio 13,2 mm x 3,32 mm. Stwierdzono konieczność poprawy warunków śluzówkowo-kostnych. W znieczuleniu nasiękowym wykonano augmentację wyrostka zębodołowego z użyciem ksenograficznego materiału kostnego Bio- Oss (Geistlich), membrany Bio-Gide (Gestlich) oraz membrany tytanowej Mesch.

Na wizycie kontrolnej, po 7 dniach od zabiegu, stwierdzono rozejście się części płata z obnażeniem membrany tytanowej. Membranę usunięto, a śluzówkę pozostawiono do wygojenia. Na ten czas pacjentkę zaopatrzono mostem adhezyjnym, uzupełniającym brak zęba 22. Po upływie 3 miesięcy i całkowitym wygojeniu błony śluzowej przeprowadzono augmentację tkanek miękkich w celu ich pogrubienia oraz przykrycia recesji na zębie 21 (2 mm). W znieczuleniu nasiękowym Ubistesin forte wykonano cięcie pomiędzy zębami 21 i 23 od strony podniebiennej, a także cięcia rowkowe w zębach 21 i 23. Od strony przedsionkowej wykonano cięcie uruchamiające płat kopertowy mezjalnie i dystalnie od zębów 21 i 23, z deepitelizacją brodawek anatomicznych. Odpreparowano płat dzielony międzyzębowo w kierunku policzkowym, prowadząc cięcie równolegle do kości aż do granicy śluzówkowo-dziąsłowej, po czym zmobilizowano płat przez cięcie powierzchowne i głębokie, co pozwoliło skompensować napięcie przy przesunięciu dokoronowym. W okolicy trzonowców po stronie lewej podniebienia, pobrano płat pełnej grubości, który zdeepitelializowano. W miejsce biorcze wszyto 2 warstwy tkanki łącznej. Jedną pionowo w przestrzeń międzyzębową, a drugą poziomo, przykrywając korzeń zęba 21 i okolicę 22. Ranę zamknięto szwami węzełkowymi 6,0 w okolicy podniebiennej zęba 22. Brodawki zamknięto szwami podwieszanymi. Miejsce dawcze na podniebieniu zostało zaopatrzone szwami, kolagenem i płytką opatrunkową, przygotowaną przed zabiegiem. Szwy z miejsca dawczego usunięto po 7 dniach, natomiast z miejsca biorczego po dniach 14. Po upływie dwóch tygodni ponownie wykonano most adhezyjny odbudowujący brak zęba 22.

Dwanaście miesięcy później ponownie wykonano tomografię komputerową, na której stwierdzono poprawę wymiarów wyrostka zębodołowego w okolicy 22. Przystąpiono do zabiegu implantacji. Zabieg został przeprowadzony z preparacją płata pełnej grubości. Wszczepiony został implant ConeLock 3,3 x 11 mm. Ranę zaszyto na głucho (ryc. 5, 6, 7, 8). Odsłonięcie implantu miało miejsce po upływie 6 miesięcy od zabiegu implantacji. Celem uzyskania korzystnego profilu wyłaniania wykonano tymczasową koronę kompozytową (ryc. 9, 10, 11). Cztery tygodnie później pobrano wycisk pod koronę ceramiczną z indywidualnym łącznikiem cyrkonowym oraz dobrano kolor przyszłej korony (ryc. 12, 13, 14). Koronę osadzono na cemencie glasjonomerowym Ketac Cem (ryc. 15). Wykonana praca spełniła estetyczne oczekiwania pacjentki. Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą stomatologiczną, zgłaszając się regularnie na wizyty.

Podsumowanie

W przypadku wykrycia hipodoncji, istotne jest prewencyjne leczenie w wieku rozwojowym mające na celu utrzymanie przestrzeni do czasu zakończenia rozwoju kostnego, kiedy możliwe będzie zastosowanie wszczepów śródkostnych. Zachowanie przestrzeni jest możliwe dzięki zastosowaniu ruchomych lub stałych aparatów ortodontycznych oraz uzupełnień protetycznych w postaci dozwolonych ruchomych protez częściowych. Alternatywą dla leczenie protetycznego wrodzonych braków zębowych są: ortodontyczne zamykanie przestrzeni po niewykształconym zębie bądź zabieg autotransplantacji zębów własnych. Autotransplantacja jest jednak możliwa tylko wtedy kiedy istnieją określone możliwości donorowe (6, 7, 8). Postępowanie terapeutyczne u pacjentów dorosłych, u których leczenie hipodoncji nie zostało wcześniej wdrożone jest zdecydowanie bardziej skomplikowane niż u dzieci czy pacjentów młodocianych. W opisanym przypadku pacjentka od okresu wczesnego dzieciństwa pozostała pod opieką lekarza ortodonty, dzięki czemu odtworzenie brakującego zęba 22 nie wiązało się z długotrwałym leczeniem. Według niektórych autorów przestrzenie w przednim odcinku szczęki powinno się zamykać ortodontycznie i ewentualnie odtwarzać miejsce w bocznych odcinkach łuku zębowego (9, 10). Podyktowane jest to znacznie mniejszymi wymaganiami estetycznymi niż w odcinku przednim szczęki. Dlatego też rehabilitacja protetyczna pacjentów dorosłych z hipodoncją siekaczy bocznych górnych jest wyzwaniem dla lekarza. Istotne jest zapewnienie nie tylko długoczasowej stabilności, ale przede wszystkim sprostanie wymaganiom estetycznym pacjenta (11, 12, 13).

Bibliografia

1. Zadurska M., Siemińska−Piekarczyj B., Pietrzak-Bilińska B., Ratyński P., Salinger M.: Hipodoncja – częstość, postacie oraz objawy na podstawie piśmiennictwa i własnego materiału. Czas. Stomat. 1999, 52, 612–621.
2. Zadurska M., Siemińska–Piekarczyk B., Pietrzak Bilińska B., Ratyński P., Salinger M.: Hipodoncja– etiologia na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomatol., 1999, LII, 2, 130-133.
3. Al-ani AH, Antoun JS, Thomson WM, Merriman TR, Farella M: Hypodontia: An Update on Its Etiology, Classification, and Clinical Management. BioMed Res Int 2017.
4. Matalova E, Fleischmannova J, Sharpe PT, Tucker AS: Tooth agenesis: from molecular genetics to molecular dentistry, J Dent Res 2008; 7: 617-623.
5. de Mezer M.: Hipodoncja – poglądy na występowanie i leczenie. Pozn. Stomat. 2001, 28, 201–205.
6. Szemraj-Folmer A, Kuc-Michalska M, Plakwicz P. Patient with asymmetric multiple hypodontia treated with autotransplantation of 2 premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2019 Jan;155(1):127-134.
7. Ko JM, Paik CH, Choi S, Baek SH. A patient with protrusion and multiple missing teeth treated with autotransplantation and space closure. Angle Orthod. 2014 May;84(3):561-7.
8. Kafourou V, Tong HJ, Day P, Houghton N, Spencer RJ, Duggal M. Outcomes and prognostic factors that influence the success of tooth autotransplantation in children and adolescents. Dent Traumatol. 2017 Oct;33(5):393-399.
9. Rosa M, Zachrisson BU: The space-closure alternative for missing maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 2010; 44: 540-549.
10. Woodworth DA, Sinclair PM, Alexander RG: Bilateral congenital absence of maxillary lateral incisors: a craniofacial and dental cast analysis. Am J Orthod 1985; 87: 280-293.
11. Singer SL, Henry PJ, Lander ID: A treatment planning classification for oligodontia. Int J Prosthod 2010; 23: 99-106.
12. Rakhashan V: Congenitally missing teeth (hypodontia): A review of the literature concerning the etiology, prevalence, risk factors, patterns and treatment. Dent Res J (Isfahan) 2015; 12: 1-13.
13. Lemongello GJ Jr: Fiber – Reinforced Bridge Replacement for Congenitally Missing Lateral Incisor. Contemp Esthet Restor Pract 2001; 2: 1-4.

Autor: lek. dent. Michał Godula

Absolwent Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Specjalistyczne Centrum Stomatologiczne AHF Frelich w Żorach. Kierownik: dr n. med. Henryk Frelich

Artykuł opublikowany w numerze 7/2022 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.