Iniekcje toksyny botulinowej jako leczenie wspomagające u pacjentów z bruksizmem

Aktywność mięśni żucia można podzielić na dwa podstawowe rodzaje: funkcjonalną (obejmującą żucie, połykanie oraz artykulację) oraz parafunkcjonalną (zaciskanie zębów i zgrzytanie zębami określane mianem bruksizmu).
Hiperaktywność mięśni określa się jako ich nadmierne napięcie, większe niż niezbędne do funkcji. Jest ona wynikiem wzrostu statycznego skurczu tonicznego danego mięśnia i może stać się przyczyną powstawania zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD).
Większość parafunkcjonalnych zachowań, takich jak nagryzanie przedmiotów, warg i policzków, zaciskanie zębów podczas wzmożonej koncentracji czy wysiłku fizycznego pozostaje poza świadomością człowieka i dopiero lekarz jest w stanie uświadomić je pacjentowi i pomóc w ich ograniczeniu. Bruksizm nocny jest aktywnością parafunkcjonalną wyjątkowo trudną do kontrolowania. Panował pogląd, iż jest on spowodowany wadami zgryzu, jednak wieloletnie badania wykazały nieznaczny wpływ warunków zwarciowych na nocną aktywność mięśni (6, 7).
Miejscem wyzwolenia stanów parafunkcjonalnych jest układ limbiczny, odpowiedzialny za stan emocjonalny. Napięcia nerwowe mogą być przez długi czas tłumione, jednak brak ich rozładowania skutkuje aktywacją mięśniową w czasie snu, pracy oraz w innych sytuacjach, gdy zanika nasza świadomość kontroli. Na etiologię bruksizmu składają się czynniki psychiczne, genetyczne (tj. dyskineza, dystonia), przebyte urazy głowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, padaczka czy zespoły otępienne (np. zespół Parkinsona), a także stosowanie neuroleptyków (8). Pacjenci zgłaszający się do gabinetów zwykle skarżą się na uciążliwe bóle głowy, karku, obręczy barkowej, a także zmęczenie mięśni zwłaszcza po przebudzeniu. Cechują ich również charakterystyczne rysy twarzy. Ma ona kształt prostokątny lub kwadratowy w wyniku nadmiernego obciążania funkcjonalnego mięśni żwaczy i związanego z tym przerostu, szczególnie w okolicy ich dolnego przyczepu (9).
W badaniu wewnątrzustnym obserwuje się patologiczne starcie zębów, recesje dziąseł, pęknięcia szkliwa, a także ubytki abfrakcyjne. Na błonie śluzowej policzków i języka widoczne są anemizacje i maceracje. Pacjenci zgłaszają również dolegliwości bólowe oraz zmęczenie ze strony stawu skroniowo-żuchwowego. Obecnie nie są znane metody leczenia prowadzące do trwałej eliminacji bruksizmu. Najczęściej stosowane są szyny okluzyjne, które redukują patologiczne starcie zębów czy bóle mięśniowo- powięziowe, jednak nawet długotrwała terapia szynami nie zapewnia trwałych efektów i w większości przypadków zaprzestanie leczenia szyną prowadzi do nawrotu objawów związanych z bruksizmem. Również stosowanie przed snem małych dawek trójpierścieniowych antydepresantów tj. amitryptylina, jedynie tymczasowo redukuje nieprzyjemne objawy.
Ze względu na brak w pełni skutecznych metod leczenia bruksizmu, zaleca się stosowanie terapii zachowawczych, odwracalnych.
Toksyna botulinowa z pewnością nie jest lekiem pierwszego rzutu w przypadku bruksizmu, jednak w niektórych przewlekłych postaciach bólowych może być jedną z nielicznych skutecznych metod leczenia (10).
Toksyna botulinowa jest egzotoksyną, wytwarzaną przez beztlenową, gram dodatnią laseczkę Clostridium botulinum. Jest ona znana od ponad 150 lat jako jedna z najsilniej działających trucizn, prowadząca do zagrażających życiu zatruć pokarmowych, zwanych botulizmem.
Wyróżnia się 7. podtypów serologicznych (A-G) toksyny botulinowej, jednak zastosowanie terapeutyczne ma głównie typ A, który cechuje się najmocniejszym i najdłuższym czasem działania. Toksyna botulinowa łączy się z płytką nerwowo-mięśniową, gdzie poprzez fragmentację białka SNAP-25, niezbędnego do wydzielania acetylocholiny z zakończeń nerwowych, hamuje przechodzenie impulsów, wynikiem czego jest porażenie skurczu mięśni. Pierwsze efekty działania pojawiają się najwcześniej po 24–48 godz. od iniekcji, jednak istotne zmiany kliniczne są obserwowane po upływie od 3 do 10 dni. Działanie toksyny jest jednak procesem odwracalnym i z czasem dochodzi do wytworzenia nowych zakończeń nerwowo-mięśniowych, dzięki czemu mięśnie odzyskują swoją sprawność. Efekty działania utrzymują się około 3–6 miesięcy i zależą od indywidualnych predyspozycji pacjenta (11). Należy pamiętać, że toksyna botulinowa jest białkiem i może tym samym stać się przyczyną wytwarzania przeciwciał przez organizm, co skutkuje brakiem efektów jej działania. Niepowodzenia leczenia można uniknąć, zachowując możliwie długi odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi iniekcjami preparatu, tj. minimum 2 miesiące (6).
Przed wdrożeniem iniekcji z toksyny botulinowej jako terapii wspomagającej u pacjentów z bruksizmem, należy zebrać dokładny wywiad medyczny, ponieważ istnieją pewne przeciwwskazania do tego zabiegu. Są to m.in. schorzenia zmniejszające poziom ACTH w zakończeniach ruchowych płytki nerwowo-mięśniowej (np. miastenia gravis, zespół Lamberta-Eatona), przyjmowanie leków immunosupresyjnych, trwająca antybiotykoterapia, infekcje skóry w miejscu planowanego zabiegu, ciąża, laktacja oraz ciężkie zaburzenia psychiczne.
Przystępując do zabiegu bardzo istotne jest wyznaczenie bezpiecznego pola zabiegowego z ominięciem ważnych struktur anatomicznych, tj. ślinianki przyusznej i jej przewódu, żył zażuchwowej oraz twarzowej. Należy rozpocząć od wyznaczenia trzech, przecinających się linii:
I linia – wzdłuż dolnego brzegu trzonu żuchwy, biegnąca następnie ku górze wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi żuchwy do przedniej podstawy wyrostka kłykciowego.
II linia – wzdłuż przedniego brzegu gałęzi żuchwy do tylnej podstawy wyrostka dziobiastego.
III linia – od kącika ust do płatka ucha.
Od pierwszej linii biegnącej wzdłuż dolnego brzegu żuchwy wyznaczamy pierwsze dwa punkty w odległości około 8–10 mm w wymiarze pionowym oraz w wymiarze poziomym 3–5 mm od I linii i II linii. Trzeci punkt wyznaczony jest w wymiarze poziomym 8–10 mm od punktu 1 i 2, pomiędzy nimi centralnie (12).
Dawki należy dobierać indywidualnie w zależności od poziomu napięcia mięśni. Zwykle wynoszą one od 10 do 25 U na stronę, przy czym należy pamiętać, że najwięcej płytek motorycznych występuje w części środkowej mięśnia (3 punkt), dlatego też w tym obszarze należy zdeponować 50% przeznaczonej objętości toksyny. Najlepsze efekty obserwuje się, stosując trzykrotne iniekcje w odstępach trzymiesięcznych. Poza relaksacją mięśni, dodatkową korzyścią leczenia jest znaczne złagodzenie rysów twarzy. Mięsień żwacz zmniejsza swoją objętość, dzięki czemu twarz staje się bardziej owalna o delikatniejszym zarysie (10, 11). Należy pamiętać, że zbyt wysoka dawka może prowadzić do ograniczeń czynności żucia, co powoduje problemy związane ze spożywaniem pokarmów. Inne działania niepożądane spowodowane nieprzewidywalną dyfuzją toksyny to osłabienie kurczliwości mięśni odpowiedzialnych za artykulację, a także powikłania ze strony narządu słuchu (11).

Podsumowanie:

Toksyna botulinowa, pierwotnie uważana za silną, śmiercionośną truciznę, wraz z rozwojem nauki stała się lekiem wykorzystywanym w wielu dziedzinach medycyny. Dzięki możliwości odwracalnej relaksacji mięśni oraz niskiemu ryzyku działań niepożądanych, jej stosowanie jest bezpieczne. Należy pamiętać jednak o stosowaniu możliwie najmniejszych dawek terapeutycznych oraz zachowywaniu odpowiednio długich odstępów pomiędzy iniekcjami. Poprzez blokowanie przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego powoduje zmniejszenie napięcia mięśni i spowolnienie ich pracy, a co za tym idzie zmniejsza intensywność patologicznego starcia zębów. Nie zastąpi ona terapii definitywnej w leczeniu bruksizmu, jednak na podstawie licznych badań można stwierdzić, że jest ona mało inwazyjną i skuteczną metodą leczenia wspomagającego.

Recenzja pracy dr n. med. Michał Paulo
Autorka pracy porusza ważny temat, z punktu widzenia leczenia bruksizmu, jakim jest zastosowanie toksyny botulinowej. Na szczególną uwagę zasługuje fakt określenia roli toksyny botulinowej jako leczenia wspomagającego. Z doświadczenia klinicznego oraz prac naukowych wynika, że toksyna botulinowa powinna być stosowana u pacjentów, u których wdrożono nie tylko szynę rehabilitacyjną, fizjoterapię mięśni głowy i szyi, ale przede wszystkim edukację w zakresie choroby przewlekłej, jaką jest bruksizm. Toksyna botulinowa u pacjentów ze znaczącym przerostem żwaczy, poprzez zmniejszenie wolumetrii mięśnia, może pozytywnie wpłynąć na poprawę samopoczucia, wyglądu czy dodatkowo wpłynąć także na zmniejszenie napięcia mięśniowego. Autorka pracy wymienia przeciwwskazania do stosowania toksyny oraz wymienia możliwe powikłania. Istnieją liczne prace, które potwierdzają skuteczność toksyny botulinowej, jednak szczególnie lekarze dentyści powinni pamiętać, że w pierwszej kolejności, przed jej zastosowaniem, niezbędna jest edukacja pacjenta oraz motywacja do wykonywania ćwiczeń i stosowania właściwie wykonanej szyny rehabilitacyjnej. Takie postępowanie zwiększy skuteczność stosowania toksyny botulinowej, co autorka pracy również zaznacza.
dr n. med. Michał Paulo
Katedra periodontologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Autor:

LEK. DENT. IZABELLA KACZMARCZYK
I Poradnia Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Artykuł opublikowany w numerze 6/2023 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.

---

Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.