Karuzela z ustawami

Jeśli ktoś ma kontakt z pacjentem, to albo działa w ramach podmiotów wykonujących działalność leczniczą albo wykonuje jeden z kilkunastu zawodów opisanych w ustawie o niektórych zawodach medycznych: asystentka, technik dentystyczny, fizjoterapeuta, optometra, psychoterapeuta i inna (tej ustawy nie udało się władzy uchwalić). Jeśli natomiast cokolwiek sprzedajemy pacjentom, to albo jest to produkt leczniczy albo wyrób medyczny.

System wydaje się być dość szczelny, co nie oznacza, że wszelkie regulacje w nim zawarte są słuszne, celowe i zgodne z Konstytucją (nie mówiąc o zdrowym rozsądku). Nie da się chyba zrozumieć poniższego tekstu bez wyjaśnienia niektórych pojęć.

Słowniczek

Ustawa o działalności leczniczej - ustawa z 15.04.2011, która zastąpiła ustawę o zakładach opieki zdrowotnej (zwana „konstytucją ochrony zdrowia”); Podmioty wykonujące działalność leczniczą: podmioty lecznicze i praktyki zawodowe; Praktyki zawodowe: lekarskie i pielęgniarskie, m.in. indywidualne i grupowe praktyki lekarskie, praktyki na wezwanie, praktyki powstałe w celu udzielania świadczeń w ramach podkontraktu; Podmiot leczniczy: przedsiębiorca (np. lekarz), SPZOZ, jednostka budżetowa, instytut badawczy, stowarzyszenie, fundacja, związek wyznaniowy; Przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego - dawniej zakłady opieki zdrowotnej (publiczne i niepubliczne zoz-y) - przedsiębiorstwa prowadzone przez wspomniane wyżej podmioty lecznicze. Oto ważniejsze skutki uchwalonej w kwietniu br ustawy o działalności leczniczej:

Dostosowanie działalności do wymogów ustawy

Powinno ono nastąpić w terminie do 12 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy, czyli do 30 czerwca 2012 r. Co się będzie składać na owo dostosowanie: uzupełnienie danych rejestrowych; zawarcie po 1.01.2012 nowego ubezpieczenia OC i poinformowanie organu rejestrowego o ubezpieczycielu;jeśli ktoś ma podkontrakt - założenie nowego rodzaju praktyki przeznaczonej do udzielania świadczeń w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego; nadanie swemu przedsiębiorstwu (również praktyce) regulaminu

Warunki, jakie spełniać muszą (pomieszczenia i sprzęt) podmioty wykonujące działalność leczniczą

Dotąd mamy 2 odrębne rozporządzenia: jedno dla ZOZ-ów i drugie dla praktyk. Zastąpi je jedno wspólne, w którym wymogi zależeć będą od rodzaju działalności i zakresu zabiegów. Nie będzie więc możliwe zróżnicowanie w tym rozporządzeniu warunków dla podmiotów leczniczych i praktyk lekarskich. Ważne będzie za to, czy jest to działalność szpitalna czy ambulatoryjna. Wychodzi więc na to, że dawne NZOZ-y działające w stomatologii będą musiały spełniać te same wymogi, co praktyki lekarskie stomatologiczne. Pozostaje oczywiście pytanie, czy wymogi dla podmiotów (d. NZOZ-y) zostaną zliberalizowane do poziomu wymogów dla praktyk, czy tym ostatnim zaostrzy się wymogi do poziomu obowiązującego dzisiejsze NZOZ-y. Naczelna Rada lekarska posiada zapewnienie pisemne Ministra Zdrowia, że projekt idzie w kierunku liberalizacji przepisów. Samego projektu MZ jednak do dziś nie przedstawiło. Szkoda, bo przecież niektórzy prowadzą inwestycje budowy przychodni i chcieliby wiedzieć, co będzie wymogiem, a co nie. Na spełnienie wymogów działające obecnie podmioty będą miały czas do końca 2016 roku.

Ubezpieczenie OC

Pamiętamy pewnie jeszcze zeszłoroczną akcję wprowadzania nowego powszechnego ubezpieczenia lekarzy. Ustawa o działalności leczniczej raczyła znieść to ubezpieczenie i zastąpić je powszechnym ubezpieczeniem podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Przepis ten wejdzie w życie 1 stycznia 20112 roku.

Jeśli w podmiocie leczniczym pracuje, dajmy na to 4 lekarzy, to w obecnym stanie prawnym właściciel powinien był wykupić polisę dla podmiotu (to nakazuje roztropność a nie przepis), a każdy lekarz osobistą polisę dla siebie. W nowym rozwiązaniu obowiązkowa będzie polisa podmiotu, pracujący w nim lekarze nie muszą mieć już swych osobistych obowiązkowych polis. Ale jeśli lekarz taki będzie miał dodatkowo praktykę lekarską, to z tytułu praktyki obowiązkowo będzie się musiał ubezpieczyć. Jedyna pociecha, że dzięki poprawce Senatu (Porozumienie Stomatologów zabiegało o to na wysłuchaniu publicznym), polisa obowiązkowa OC każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą jest jednoczesnym dopełnieniem obowiązku ubezpieczenia OC kontraktu z NFZ.

Pociecha tylko teoretyczna, bowiem z przedstawionego 30 sierpnia przez Ministerstwo Finansów projektu rozporządzenia dotyczącego minimalnych sum gwarancyjnych wynika, że ich wysokość znacząco wzrośnie. Każda praktyka lekarska będzie musiała (wg projektu) ubezpieczyć się na sumę 100.000 euro na jedno zdarzenie i 500.000 euro na wszystkie zdarzenia (dotąd 48 tys euro). Jeszcze poważniej wygląda to w podmiotach leczniczych: 200.000 euro na jedno zdarzenie i 1.000.000 euro na wszystkie zdarzenia. Wychodziłoby więc na to, że nieduży podmiot leczniczy zapłaci tyle co spory SPZOZ. W projekcie w tym względzie jest poważny błąd, gdyż ustawa nakazuje zróżnicowanie również zależnie rodzajów działalności (szpital/ambulatorium) i z tym trzeba wiązać nadzieję na próbę korekty tego projektu.

W obecnym stanie prawnym istnieje pewien spór co do tego, czy OC lekarza chroni go od skutków błędu przy udzielaniu pomocy nagłej poza siedzibą gabinetu. Osobiście uważam, że tak, gdyż udzielanie pomocy nagłej jest nieodłącznym obowiązkiem lekarza. W nowym systemie, kiedy ubezpieczony będzie nie lekarz, lecz podmiot, niestety trzeba będzie chyba wykupić dodatkowe ubezpieczenie na działanie poza siedzibą podmiotu (w przypadku praktyki można próbować argumentacji, że „moja praktyka to ja” – zobaczymy, jak sprawę potraktują ubezpieczyciele). Na pewno też ubezpieczenie obowiązkowego OC nie pokrywa szkód materialnych. Jeśli ktoś para się zabiegami kosmetycznymi, to winien pamiętać, że projekt MF ogranicza działanie polisy obowiązkowego OC jedynie do tych zabiegów kosmetycznych, których konieczność wynika z wad wrodzonych bądź urazu czy choroby.

Projekt rozporządzenia w sprawie wykazu świadczeń gwarantowanych

Czyli przekomarzanie się z władzą na temat separatorów i kwalifikowanych asystentek. 29 czerwca ukazał się projekt nowego rozporządzenia koszykowego dla stomatologii. Zapisane są tam stosunkowo niewielkie zmiany w katalogu (np. rozdzielenie chirurgii i periodontologii), za to znacznie więcej emocji budzą tabelki określające wymogi udzielania świadczeń. We wszystkich zakresach świadczeń - z wyjątkiem kontraktów ogólnostomatologicznych, protetycznych i pomocy doraźnej - wymogiem jest udział w udzielaniu świadczeń kwalifikowanej asystentki stomatologicznej lub kwalifikowanej higienistki stomatologicznej. Poza tym we wszystkich zakresach, poza ortodoncją, wymagany od 1.01.2013 r. będzie separator amalgamatu. NRL natychmiast zwróciła się do MZ o uzupełnienie uzasadnienia projektu i oceny skutków regulacji o informacje: po pierwsze, jaki to unijny przepis nakazuje instalację w polskich gabinetach stomatologicznych separatorów, po drugie, czy MZ posiada dane o liczbie kwalifikowanych asystentek i higienistek i o ich rozmieszczeniu. Odpowiedź nadeszła ze wskazaniem Konwencji o ochronie środowiska Basenu Morza Bałtyckiego. Konwencja nie jest jednak źródłem prawa unijnego (są nimi dyrektywy, rozporządzenia UE i zarządzenia UE). Co do liczby kwalifikowanego personelu pomocniczego w stomatologii to MZ szacuje zasobność polskiego rynku pracy w asystentki stomatologiczne i higienistki stomatologiczne na 10 tys. osób (łącznie). MZ nie ma i nie może mieć aktualnych danych o rozmieszczeniu tego personelu. Może się więc okazać i z pewnością okaże się, że gabinety w większych miastach mogą pozyskać do pracy asystentki lub higienistki, za to w mniejszych miastach i miastach gminnych może być poważny kłopot. Tak czy owak - projekt ten w tej postaci jest nie do przyjęcia, przede wszystkim z powodów konstytucyjnych. Na pierwszy rzut oka zwraca uwagę nierówność pacjentów - dzieci przyjmowanych w ramach kontraktu ogólnego, a dziecięcego. W pierwszym przypadku asystentka jest zbyteczna, w drugim - niezbędna. Dlaczego? Po drugie, projekt będzie w swej realizacji sprzeczny z delegacją ustawową, tzn. z celem wydania tego rozporządzenia zapisanym w art. 31d ustawy o świadczeniach. Wg ustawy celem jest troska o wysoki poziom świadczeń i zabezpieczenie ciągłości tych świadczeń. I właśnie z powodu nieznanej struktury geograficznej rynku asystentek i higienistek, rozporządzenie literalnie potraktowane byłoby powodem zamykania gabinetów z powodu niemożności pozyskania wymaganej siły wykwalifikowanej. Weźmy również pod uwagę, że wykwalifikowana asystentka też może zachorować, zajść w ciążę, pójść na urlop wychowawczy, stąd mała płynność tego małego fragmentu rynku pracy wpływać będzie na ryzyko ciągłości udzielania świadczeń. To jest podstawowy i rozstrzygający argument powodujący, że w tym kształcie rozporządzenie jest nie do przyjęcia. Gdyby zostało w tej postaci podpisane, osobiście sam jako członek NRL złożę wniosek o podjęcie uchwały o skierowanie tego rozporządzenia do Trybunału Konstytucyjnego (właśnie ze względu na przekroczenie delegacji ustawowej). Na marginesie: to już drugi omawiany w tym artykule projekt sprzeczny z delegacją ustawową. Wypadałoby zapytać, czy autorzy tych projektów przed zabraniem się za konstruowanie przepisów czytali artykuły ustaw, na podstawie których miały być one wydane. Zakładam, że czytali, więc co powoduje, że całkiem spore i zatrudniające kwalifikowanych prawników ministerstwa poddają konsultacjom zewnętrznym projekty z takimi wadami? Gdzie były departamenty prawne podczas konsultacji wewnętrznych?

Kontrola administracyjna nad procesem sterylizacji sprzętu medycznego

Projekt zarzucony ostatecznie przez Ministerstwo. W marcu tego roku MZ ogłosiło projekt nowelizacji ustawy o zwalczaniu zakażeń u ludzi, w myśl którego MZ miałoby dokładnie precyzować warunki sprzętu i pomieszczeń służących sterylizacji oraz określać sposoby dokumentowania skuteczności sterylizacji. Powiedzmy sobie od razu - projekt jeżył włos na głowie w obawie, co MZ mogłoby wpisać do tak zdefiniowanego rozporządzenia. Na szczęście w nowej wersji projektu tej noweli pomysł ten już się nie znalazł.

Staże specjalizacyjne

Kolejna inicjatywa MZ jest obecnie w fazie wprowadzania projektu ustawy pod obrady Rządu (to rząd, a nie minister kieruje projekty ustaw do Sejmu). W skrócie - projekt zakłada, że lekarz posiadający wyłącznie pierwszy stopień specjalizacji może zwrócić się o uznanie dorobku zawodowego za równoważny ze szkoleniem specjalizacyjnym do Specjalizacji II stopnia. W przypadku pozytywnej decyzji komisji powoła-nej przez CMKP uzyska prawo do przystąpienia do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego bez odbycia szkolenia. Projekt zakłada, że wniosek taki lekarz będzie mógł złożyć do końca 2015 roku.

Umożliwienie „jedynkowiczom” przystąpienie do egzaminu specjalizacyjnego

Kolejna inicjatywa MZ jest obecnie w fazie wprowadzania projektu ustawy pod obrady Rządu (to rząd, a nie minister kieruje projekty ustaw do Sejmu). W skrócie - projekt zakłada, że lekarz posiadający wyłącznie pierwszy stopień specjalizacji może zwrócić się o uznanie dorobku zawodowego za równoważny ze szkoleniem specjalizacyjnym do Specjalizacji II stopnia. W przypadku pozytywnej decyzji komisji powołanej przez CMKP uzyska prawo do przystąpienia do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego bez odbycia szkolenia. Projekt zakłada, że wniosek taki lekarz będzie mógł złożyć do końca 2015 roku

Ustawa o odpadach 

Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zakłada, że powstanie wyspecjalizowana Agencja Taryfikacji zajmująca się - jak sama nazwa wskazuje - konstruowaniem taryfy świadczeń, czyli zestawieniem świadczeń gwarantowanych z przyporządkowanymi im wartościami względnymi (pewnie w punktach).

Ten względny charakter wyceny oczywiście usprawiedliwiony jest tym, że w przypadku inflacji trud wyceny nie idzie na marne, tylko zmieniana jest (oby) podstawa. Ktoś powie: toż to i teraz mamy taką wycenę! Racja - wycena jest względna, tyle że cena punktu nie rośnie, a nawet maleje. Rzecz w tym, że nawet NFZ przyznaje, że nie prowadzi prac mających rzetelnie wycenić świadczenia i opiera się na tym, że coraz szersze grupy świadczeniodawców godzą się na zaproponowane ceny oczekiwane.

Powołanie Agencji Taryfikacji

Tymczasem nowa Agencja ma zrealizować wreszcie obowiązek wyceny świadczeń (ciąży on cały czas na NFZ z tytułu art. 97 ust 3 ustawy) i wycenić je według jednolitej metodologii. I tu dochodzimy do wątpliwości. Moim skromnym zdaniem, w projekt ustawy wpisana jest preferencja do oparcia się w wycenie na danych pochodzących z SPZOZ. Niektóre SPZOZ prowadzą poradnie stomatologiczne, boję się jednak, że rachunek kosztów pochodzący z dużych jednostek może nijak przystawać do rachunku kosztów placówek mniejszych (praktyki, niewielkie podmioty lecznicze). Zobaczymy: tak czy owak eksperci nie spodziewają się rychłych efektów pracy przyszłej agencji, przynajmniej nie wcześniej jak w roku 2014.

Kończąc

Opisałem założenia projektów ustaw. Tymczasem w dniu oddania numeru do rąk Czytelników będzie już po ostatnim posiedzeniu Sejmu V kadencji.

Co w takim razie z projektami? Oczywiście nie przechodzą automatycznie do spisu projektów nowej kadencji. Wspominam jednak o nich jako o projektach w miarę pewnym kształcie. Scena polityczna po wyborach z pewnością może się nieco zmienić. Z wyjątkiem ostatniego przykładu (Agencja Taryfikacji) sprawy mające być przedmiotem regulacji nie są jednak sprawami pierwszego planu politycznego. Stąd prawdopodobieństwo znacznej korekty tych projektów przy drobnych zmianach w podziale sił w Sejmie nie jest duże. Prawdopodobnie nowy rząd skieruje omawiane projekty ustaw w tym kształcie do nowego Sejmu, a rozporządzenia są już wyłączną domeną odpowiednich ministerstw.

Autor: Andrzej Cisło

Autor jest członkiem Naczelnej Rady Lekarskiej i pełnomocnikiem Porozumienia Stomatologów. Prowadzi stronę: www.autonomia-dent.pl

Artykuł opublikowany w numerze 6/2011 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści. Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.