ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE
Imię i nazwisko pacjenta,
PESEL
Planowany termin leczenia….
Liczba wizyt……
Rodzaj planowanego uzupełnienia protetycznego:
................................................................................................... ................................................................................. ................................................................................. ......................................... wyrażam zgodę na wykonanie, wyżej opisanego, świadczenia zdrowotnego
przez lek. dent. ........…………………....…..
Zostałem(am) poinformowany(a):
- o rodzaju zabiegu, o istocie i technice zabiegu zmierzającego do wykonania uzupełnień protetycznych,
- o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań związanych z zaakceptowanym przeze mnie sposobem leczenia, w tym o możliwości wystąpienia:
- szczękościsku,
- pęknięcia, złamania, obumarcia zęba,
- obrzęku, ropnia, krwiaka,
- problemów z jedzeniem i mówieniem,
- konieczności zastosowania leczenia kanałowego,
- konieczności ekstrakcji zęba i zastosowania dalszego leczenia protetycznego,
- konieczności zastosowania innych metod leczniczych w przypadku nie tolerancji protezy,
- o możliwości wystąpienia dolegliwości bólowych w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu,
- o konieczności utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej i zgłaszania się do okresowych badań stanu klinicznego co …..............., co jest warunkiem powodzenia leczenia.
Zobowiązuję się do przestrzegania zaleceń lekarskich w szczególności dotyczących higieny jamy ustnej oraz do zgłaszania się na wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach.
Stwierdzam, że miałem (-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskania dodatkowych wyjaśnień. Oświadczam, że uzyskałem (-am) informacje o możliwych powikłaniach i alternatywnych sposobach leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) i były one dla mnie zrozumiałe i wyczerpujące. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych i stomatologicznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie.
Data, Podpis i pieczątka lekarza dentysty Czytelny podpis pacjenta (Rodzica lub opiekuna)
