Dyrektywa unijna o medycznej opiece transgranicznej zapewne nie zrewolucjonizuje rynku medycznego w Polsce. Może dokona tego reforma koszyka świadczeń w stomatologii. Stare porzekadło dziennikarskie mówi, że nie należy wierzyć w niezdementowane plotki. Przypomniało mi się ono, kiedy usłyszałem, że Ministerstwo Zdrowia planuje nie wprowadzać uchwalonej 19 stycznia przez Parlament Europejski Dyrektywy o medycznej opiece transgranicznej.
Co jest takiego w tym akcie prawnym, co każe ministerstwu tak się od niego dystansować? Na pozór nic groźnego. Już pierwszy artykuł dyrektywy mówi, że nie narusza ona wewnętrznego ustawodawstwa krajów członkowskich w dziedzinie ochrony zdrowia. Może to, co zauważa część prawników twierdzących, że dyrektywę należy czytać razem z Konstytucją i jej artykułem 32, zakładającym równość wobec praw przewidzianych przez Konstytucję.
Można sobie wyobrazić obywatela centralnej Polski skarżącego się, że rodacy z południowego pogranicza mogą zafundować sobie przejażdżkę na stronę czeską lub słowacką. Tam skorzystają z zabiegu, którego koszt w znacznej części (podobny pułap cen z polskimi) będzie refundowany (bo leczyli się za granicą). Mieszkaniec Centralnej Polski takiej realnej szansy już nie ma. Powinien przecież móc pójść do dowolnego gabinetu w kraju i mieć taki sam zwrot części ceny jak owi rodacy z południowego pogranicza. Musi być w tym rozumowaniu coś na rzeczy, skoro Ministerstwo Zdrowia uciekło się już do zapowiedzi, że w ogóle nie wdroży Dyrektywy, jeśliby miała zagrozić systemowi opieki zdrowotnej w Polsce. Takie prawo można - według twierdzeń MZ - wywieść z zapisów Traktatu Lizbońskiego i - jak się okazuje - również z samej Dyrektywy.
Dyrektywie zabrakło rozmachu
Czy sama Dyrektywa jest ważna dla polskiej stomatologii? Zapewne jest szansą na zwiększenie ruchu w ramach tzw. „turystyki medycznej”. W zakresie, w jakim udzielane są świadczenia obcokrajowcowi, byłyby świadczeniami gwarantowanymi w jego kraju. Szansą na prawdziwą zmianę w systemie byłoby wcielenie pierwszej wersji dyrektywy z refundacją świadczeń udzielonych we wszystkich gabinetach krajowych.
Niechybnie doprowadziłoby to do postulowanego od dawna zatarcia różnic pomiędzy gabinetami kontraktowymi i niekontraktowymi. W efekcie straciłby sens konkurs ofert. Jeśli kiedykolwiek, z jakichkolwiek względów ministerstwo musiałoby się przymierzyć do tak wielkiej reformy, z pewnością zdecyduje się na jednoczesną redukcję koszyka świadczeń stomatologicznych. Nielimitowana refundacja tak masowej usługi, jak świadczenie stomatologiczne, zagroziłoby niechybnie budżetowi Funduszu. Wyrównawcze znaczące podniesienie składki zdrowotnej spotka się ze słusznym zresztą protestem.
Konsultacje mile widziane
Wydaje się jednak, że i bez wizji wcielania jakiejkolwiek postaci Dyrektywy, koszyk stomatologiczny w obecnym kształcie nie ostanie się długo. W Ministerstwie Zdrowia trwają już zaawansowane konsultacje w sprawie jego nowego kształtu. Dobrze byłoby, aby wyniki kolejnych pośrednich etapów tych prac były poddawane konsultacjom zewnętrznym. W przeciwnym razie o sprawie mającej fundamentalne znaczenie dla polskiej stomatologii, dowiemy się z rubryki legislacyjnej na stronie internetowej MZ. To już będzie za późno, aby wprowadzić do projektu zasadnicze zmiany.
Nowy koszyk
Pomysłów na nowy koszyk funkcjonuje wiele. Najbardziej skrajne, rzucane tu i ówdzie na forach internetowych, postulują zlikwidowanie publicznej stomatologii. Byłby to wyraz niewiary w możliwość rzetelnego udzielania świadczeń za pieniądze, jakie jest gotów płacić publiczny płatnik. Jednak najpopularniejszą wersją wizji nowego koszyka jest ograniczenie go do: świadczeń dla młodzieży; pomocy doraźnej dla pacjentów dorosłych; protetyki dla osób po 65 roku życia.
Niektórzy tęsknym okiem wypatrują takiej redukcji koszyka świadczeń stomatologicznych w nadziei, że skoro będzie mniej świadczeń, to może będą wreszcie godziwie wyceniane. Czy aby na pewno? Biorąc pod uwagę względy arytmetyki i pragmatyki politycznej byłaby to dla władzy operacja zupełnie nieopłacalna. Żadnych oszczędności, przy jednoczesnym narażeniu się swoim wyborcom (to właśnie pacjenci 18+ są wyborcami). Ale załóżmy na chwilę, że mamy do czynienia z władzą oświeconą, nieograniczającą się do pragmatyki. Skoro - według niektórych - jest tak dobrze i jest takie zapotrzebowanie rynku na nasze usługi i że każdy lekarz sobie poradzi, to dlaczego jest tak źle? Myślę tu o tym, że skądś jednak biorą się narzekania na zbyt małe kontrakty, na ich wadliwy rozdział, itd. Czy nie będzie więc tak, że gdy nawet płatnik zgodzi się na znacząco wyższe stawki w okrojonym koszyku, to placówki, chcące za wszelką cenę zdobyć kontrakt równie znacząco ją na powrót obniżą? Powyższa obawa mogłaby sugerować, że jesteśmy skazani na zaniżone ceny i że nie ma wyjścia z sytuacji. Nic podobnego, wyjście jest. Tyle, że dużo bardziej skomplikowane niż proste zabiegi, jak okrojenie koszyka, czy omawiany ostatnio na łamach Medical Tribune pomysł wprowadzenia uchwałą samorządu lekarskiego cen minimalnych. Nie ma rady, droga do sprawiedliwych cen wiedzie przez sanację i przebudowę całego rynku stomatologicznego. Oczywiście z jakąś, sprawdzoną w Europie, formą choć częściowej ochrony. Także z całą otoczką związaną z modelem kształcenia podyplomowego i alokacją praktyk.
Najgorszy scenariusz
Najgorszym jednak scenariuszem byłby ten, w którym władza okazałaby się do bólu pragmatyczna i postanowiła po prostu wykorzystać okrojenie koszyka do poczynienia na stomatologii oszczędności. Czy taka obawa jest uzasadniona? Zapytam może przewrotnie – czy nie jest? Pamiętamy, jak pewnego roku, jednym ruchem, bez słowa uprzedzenia czy wytłumaczenia okrojono nasz budżet o 300-350 mln zł. Pomimo, że budżet całego NFZ odnotował wtedy wzrost? Jakiekolwiek rozmowy na temat zmian w koszyku powinny się toczyć w warunkach uroczystego zapewnienia i gwarancji resortu zdrowia, że budżet publicznej stomatologii przy zmniejszeniu zakresu świadczeń nie ulegnie zmniejszeniu i będzie tak samo indeksowany, jak budżety pozostałych rodzajów świadczeń. Słuszność tego postulatu wynika choćby z tego, że przyzwoite finansowanie stomatologii zaczyna się przy udziale środków publicznych na poziomie 5-6%, a u nas ledwo dochodzi do 3%. To, czym dysponujemy, jest i tak poniżej minimum.
Ponadto NFZ ma u nas – stomatologów - dość znaczny dług wynikający z tego, że przed dwoma laty z rozmysłem pozbawił nas podwyżki „wedlowskiej”.
Zainteresowanych odsyłam do mojego artykułu w lutowym numerze Gazety Lekarskiej. Już to pewnie gdzieś napisałem, ale powtórzę: jako lekarze bardzo nie lubimy, gdy nie-lekarze (czytaj: nasi pacjenci) biorą się za pisanie zasad nowej medycyny. Tak więc i my, jako nie-ekonomiści, nie kładźmy podwalin pod nową ekonomię. Przyjmijmy, że obrót czy też wielkość rynku to podstawowy parametr opisujący kondycję danej branży. Skoro jest istotnym wskaźnikiem we wszystkich gospodarkach, to i w polskich warunkach nie pozostaje bez znaczenia.
6 miliardów zł rocznie
Szacunkowe dane o obrocie w prywatnym sektorze stomatologicznym, wskazują, że wynosi ok. 6 mld zł rocznie. Z tego świadczenia publiczne to prawie 2 mld złotych. Nie można więc powiedzieć, że ubytek 700 - 800 mln zł (a z takim można się liczyć przy chęci dokonania oszczędności) pozostanie bez wpływu na branżę. Oczywiście w założeniach zmian jest uzupełnienie kondycji publicznych świadczeń stomatologicznych przez system ubezpieczeń dodatkowych. Prywatne środki pacjentów wydane na wykup polis dodatkowych zmniejszają potencjalną zdolność wzrostu sektora komercyjnego. Jest to więc w zasadzie przerzucanie tych samych pieniędzy. Losy samej ustawy o systemie ubezpieczeń dodatkowych są chyba równie burzliwe, jak wspomnianej na wstępie dyrektywy UE, z tą różnicą, że dyrektywę już znamy, a o projekcie ustawy o ubezpieczeniach dodatkowych w dniu, w którym piszę te słowa, wiadomo tylko to, że podobno jest. Nie ma - proszę mi wierzyć - cienia przesady w stwierdzeniu, że projekt tej ustawy, ujrzawszy światło dzienne, powinien być najpilniej przestudiowanym dokumentem przez management naszej branży.
Ubezpieczenia stomatologiczne
to trudny temat. Wiąże się to z samą ideą ubezpieczenia. W zasadzie ubezpieczamy się od niewiadomej (ryzyko zdarzenia), a jakież jest ryzyko w oszacowaniu potrzeb finansowych planowego leczenia stomatologicznego? Wprawny aktuariusz oszacuje te potrzeby dość dokładnie, czyniąc z niewiadomej - wiadomą, a z samego ubezpieczenia stomatologicznego produkt quasiubezpieczeniowy. Wszystko to skłania do wniosku, że właściwą dyskusję nad kształtem koszyka świadczeń stomatologicznych powinno się rozpocząć po opublikowaniu - jeśli już nie gotowego projektu - to bardzo szczegółowych założeń do systemu ubezpieczeń dodatkowych. Tę myśl chciałbym zadedykować wszystkim uczestniczącym w rozmowach na temat koszyka świadczeń stomatologicznych, jakie aktualnie prowadzone są w Ministerstwie Zdrowia. Zgoda samorządu lekarskiego na modyfikację katalogu jest dość ogólna i stanowi raczej wezwanie (stanowisko 5/11 Komisji Stomatologicznej NRL z 10 stycznia br.) do ustalenia priorytetów w opiece stomatologicznej, poprzedzonych wszakże wprowadzeniem cen rzeczywistych, co - jak starałem się dowieść wcześniej - wymagać będzie dużo bardziej skomplikowanych operacji.
Stomatologia – wskaźnik cywilizacji
A nasi pacjenci? Primum non nocere, więc od tego powinniśmy właściwie zacząć.
Szczerze powiedziawszy, jako praktykujący lekarz, widzę same dość poważne długookresowe zagrożenia związane z wykluczeniem dorosłych pacjentów z ubezpieczenia stomatologicznego. Zagwarantowanie pacjentom 18+ bezpłatnej pomocy doraźnej jest tu raczej przysłowiowym listkiem figowym. Usprawiedliwia władze publiczne i zdejmuje im z głowy lamenty prasy rozpisującej się o ludziach cierpiących z powodu bólu zęba, których na dodatek nie stać na prywatną usługę. Taki spokój poprzez zapewnienie pomocy doraźnej (dewitalizacja, ekstrakcja) nie jest w mym przekonaniu długookresowym interesem publicznym.
Byłby nim natomiast taki system, który wspomógłby leczenie strategicznych obszarów uzębienia, pomagając osiągnąć stan, w którym przeważająca część pacjentów powyżej 55 roku życia zachowa możliwość odbudowy ewentualnych braków protezami stałymi, ewentualnie ruchomymi, lecz całkowicie podpartymi. Istnieje tyle przekonywujących dowodów na korelację stanu uzębienia z poczuciem wykluczenia społecznego, że sprawa właściwego wyważenia, co powinno gwarantować ubezpieczenie stomatologiczne a co nie, staje się kwestią usytuowania Polski za 20-30 lat w rankingach wskaźników rozwoju cywilizacyjnego.
Dobrze utrzymane uzębienie w średniej i starszej grupie wiekowej to dla branży również żyła złota. Wyniki niektórych badań amerykańskich sugerują, że dobry stan uzębienia, nawet starsze grupy wiekowe, motywuje do dalszej o niego troski, nie wyłączając ortodoncji, implantoprotetyki czy stomatologii estetycznej. Oszczędności w systemie nie muszą mieć wyłącznie wymiaru finansowego Oszczędnością w systemie, jakiej tenże system powinien wymagać od pacjentów dorosłych, to dbałość o swój stan uzębienia i promowanie tych, którzy rzeczywiście chcą się leczyć, chodzą na kontrole, nie opuszczają umówionych wizyt i leczą próchnicę w stadium, kiedy jest to kwestia jednej wizyty, a nie kilku (leczenie kanałowe, leczenie powikłań martwicy). Natomiast wykluczenia wg prostego kryterium wieku to nic innego jak wylewanie dziecka z kąpielą.
Kończąc
Zdaję sobie sprawę, że poruszyłem tu wiele wątków, próbując wyprowadzić jakieś wnioski. Z pewnością wiadome jest jedno - kondycja systemu powszechnego ubezpieczenia stomatologicznego nie może nie mieć wpływu na całą branżę. Ma również wpływ na sektor prywatny, tyle że nieco ukryty i łatwy do zbagatelizowania. Pamiętajmy jednak - jest nas 35 tysięcy. Próbując udowodnić, że wpływ czekających nas zmian będzie w dużej mierze zależał od powodzenia całego projektowanego dopiero systemu ubezpieczeń dodatkowych, niniejszą publikacją chciałem zwrócić uwagę na pewne zagrożenia. Może się bowiem zdarzyć, że z dwu etapów: redukcja katalogu i wprowadzenie systemu ubezpieczeń dodatkowych, wypali tylko ten pierwszy czyniąc z reformy „prawie reformę”, a to „prawie” z kolei - jak wiemy z reklam – robi różnicę.
Lek. dent. Andrzej Cisło
Artykuł opublikowany w numerze 2/2011 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści. Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.
Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.
